1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Диагноз: Гипертоническая болезнь (наследственный фактор, 55 лет),

II стадия (гипертрофия ЛЖ: левая граница сердца - по левой срединно-ключичной

линии в V межреберье), 3 степень артериальной гипертензии (180/100), ХСН 0

стадия (нет клинических данных и ЭХО-КГ- подтверждений). Необходимо

исключить алкогольную миокардиопатию.

2. Какие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний присутствуют у

больного?

ФР сердечно-сосудистых заболеваний: АГ, наследственность по матери, курит,

злоупотребляет алкоголем, дислипидемия, ожирение 1 степепни (34 кг/м2).

3. Составьте план дополнительного обследования больного.

План обследования для выявление поражение органо- мешений:

-Рентгенография ОГК (группа риска по туберкулезу, признаки алкогольной

кардиомегалии)

-ОАК,

- ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому;

-Биохимический

анализ

крови:

глюкоза,

постпрандиальная

гликемии,

гликозилированный гемоглобин; билирубин,АЛТ, АСТ, ГГТ, амилаза, мочевая

кислота (злоупотребляет алкоголем), креатинин, расчет СКФ по CKD/EPI.

-Исследование

лодыжечно-плечевого

индекса,

как

раннего

маркера

атеросклеротического поражения органов-мешений.

-УЗИ брюшной полости (злоупотребляет алкоголем).

269

-ЭКГ,ЭхоКГ для оценки внутрисердечной гемодинамики и параметров

дисфункции миокарда.

-Суточное мониторирование - по показаниям.

- Консультация окулиста (глазное дно-наличие ангиопатии).

-По показаниям: кардиолог, нефролог, невролог, гастроэнтеролог.

4. Какие немедикаментозные рекомендации Вы сделаете в первую очередь?

Немедикаментозные рекомендации:

- ЗОЖ (исключить курение, алкоголь, увеличить физическую нагрузку).

- Диета: низкокалорийная, увеличить суточное количество клетчатки, ограничить

соль.

-Решить вопрос с командировками - при АГ они не показаны, нормализация труда

и отдыха, достаточный сон.

5.

Какие

диуретики

можно

рекомендовать

пациенту

в составе

комбинированной терапии?

Можно рекомендовать пациенту в составе комбинированной терапии следующие

диуретики: гидрохлортиазид (гипотиази), индапамид (Арифон), если нет

гиперурикемии, в этом случае все мочегонные противопоказаны.

270

Ситуационная задача №100

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Больная 30 лет. Обратилась в поликлинику с жалобами на частое и болезненное

мочеиспускание, боли в поясничной области справа, выделение мутной мочи,

повышение температуры тела до 37,6°С.

Из анамнеза: впервые подобные проявления отмечались у пациентки 10 лет назад

во время беременности. Проводилась антибактериальная терапия в стационаре,

роды – без осложнений. В последующем обострения заболевания не отмечалось.

Ухудшение состояния 5 дней назад после переохлаждения.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной

окраски, периферических отѐков нет. Периферические лимфатические узлы не

увеличены. Грудная клетка обычной формы. Частота дыхания - 20 в минуту. В

лѐгких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы относительной

сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный.

ЧСС - 90 в минуту. АД – 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень

у края рѐберной дуги. Симптом поколачивания положительный справа.

Анализ крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты - 4,0×1012/л, лейкоциты -

14,0×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%,

сегментоядерные нейтрофилы - 65%, лимфоциты - 20%, моноциты - 4%,

тромбоциты - 200,0×109/л, СОЭ – 24 мм/час.

Биохимические показатели крови: креатинин - 0,08 ммоль/л, мочевина - 6,5

ммоль/л.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,07 мг/л, реакция кислая,

лейкоциты - 15-20 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения.

УЗИ почек: почки обычной формы и размеров. Чашечно-лоханочная система почек

деформирована и уплотнена. Конкрементов нет.

Какой можно поставить диагноз?

- Хронический первичный правосторонний необструктивный пиелонефрит, ст.

обострения. ХБП1 ст.

2 балла – Диагноз поставлен верно.

1 балл – Диагноз поставлен неполностью: Отсутствует диагноз ХБП или неверно

оценены стадии пиелонефрита или ХБП.

0 баллов - Диагноз поставлен неверно.

Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить больной

для уточнения диагноза? Обоснуйте.

- Бактериологическое исследование мочи (посев мочи) с целью идентификации

возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам; анализ мочи по

Зимницкому с целью определения концентрационной способности почек, проба

Нечипоренко; обзорная и экскреторная урография, котораяпозволяет выявить не

только изменение размеров и формы почек, их расположение, наличие

конкрементов в чашках, лоханке или мочеточниках, но и судить о состоянии

суммарной выделительной функции почек, для расчета скорости клубочковой

фильтрации – вес, рос больной; для исключения латентно протекающей

271

железодефицитной

анемии

анемии

-

сывороточное

железо,

общая

железосвязывющая способность сыворотки, сывороточный ферритин.

2 балла - План дополнительного обследования составлен полностью верно.

1 балл – План дополнительного обследования составлен верно, однако нет

обоснования или не названы один или два дополнительных метода обследования

из списка или обоснование для одного или двух назначенных методов

обследования дано не верно.

0 баллов - Не названы три и более дополнительных метода обследованияили

обоснование назначения трех и более методов обследования дано неверно или план

дополнительного обследования составлен полностью неверно.

Можно ли проводить лечение больной в амбулаторных условиях? Показания

для госпитализации.

- Можно проводить лечение данной больной амбулаторно. Госпитализация

показана при невозможности перорального приѐма ЛС (наличие тошноты, рвоты),

наличии осложнений (артериальная гипотензия, шок или сепсис), гнойном

пиелонефрите или обструкции мочевых путей, нуждающихся в урологической

коррекции или оперативном вмешательстве.

2 балла – Ответ верный. Правильно выбрана возможность лечения амбулаторно.

Верно названы показания для госпитализации.

1 балл – Правильно выбрана возможность лечения амбулаторно. Названы не все

показания для госпитализации.

0 баллов - Ответ неверный. Неправильно определено место лечения пациентки.

Неверно названы показания для госпитализации.

Перечислите препараты для этиотропной терапии, длительность лечения и

контроль эффективности лечения?

-

Рекомендуемые антибактериальные ЛС:цефалоспорины 3-го поколения

(возможно сочетание одной инъекции с пероральным приѐмом) или фторхинолоны

(за

исключением

беременных)

полусинтетические

пенициллины

и

аминопенициллины: амоксициллин (первая доза 2 г, затем 1 г 2 раза в сутки 9 дней;

или 750 мг 3 раза в сутки 8-12 дней), защищенные пенициллины: амоксициллин/

клавулановая кислота в дозе 500 мг внутрь 3 раза в сутки или 875 мгвнутрь 2 раза в

сутки. Ампициллин, котримоксазол и цефалоспорины первого поколения не

следует использовать для эмпирической терапии ввиду высокой резистентности к

ним микроорганизмов. Стандартная длительность антибактериальной терапии

неосложнѐнного пиелонефрита 7 - 14 дней. Критериями эффективности

проводимого лечения являются нормализация температуры, исчезновение

дизурических явлений, возвращение к норме показателей периферической крови

(количество лейкоцитов, СОЭ), стойкое отсутствие или хотя бы заметное снижение

протеинурии, лейкоцитурии и бактериурии.

2 балла – Препараты для этиотропной терапии названы правильно. Длительность

лечения и критерии эффективности определены верно.

1 балл – Названы не все рекомендуемые антибактериальные средства,

длительность терапии и критерии эффективности названы правильно или названы

272

все рекомендуемые антибактериальные средства и критерии эффективности, но

неверно названа длительность антибактериальной терапии или названы все

рекомендуемые антибактериальные средства и длительность антибактериальной

терапии, но неверно названы критерии эффективности терапии.

0 баллов - Ответ неверный.

Какую фитотерапию можно рекомендовать в период ремиссии заболевания?

- В промежутках между медикаментозными препаратами рекомендуется

принимать отвары или настои трав, обладающих диуретическим и

антисептическим действием (клюквенный морс, отвар шиповника, трава полевого

хвоща, плоды можжевельника, листья березы, толокнянка, брусничный лист,

листья и стебли чистотела и др.). Также можно использовать уролесан по 15 кап. 3

раза в день. Канефрон-Н по 2 табл. 4 раза в день.

2 балла – Ответ верный. Растительные средства названы правильно.

1 балл – Названы не все фитопрепараты.

0 баллов - Ответ неверный. Растительные средства названы неправильно.

273

Ситуационная задача №101

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Больная М. 34 лет жалуется на боли жгучего характера в подложечной области,

возникающие натощак и по ночам, изжогу, тошноту, иногда, на высоте болей,

рвоту, приносящую облегчение.

Данные симптомы беспокоят 10 лет, возникают, в основном, весной и осенью.

Самостоятельно принимает соду, Алмагель, вызывающие положительный эффект.

Настоящее обострение связывает с приѐмомВольтарена по поводу болей в

поясничной области.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожа обычной окраски, влажная.

Пульс – 60 уд/мин, АД – 100/70 мм рт. ст. Язык влажный, густо обложен белым

налетом. Живот обычной формы, не вздут, при пальпации резко болезненный в

эпигастральной области. Стул со склонностью к запорам (1 раз в 2 дня).

Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, СОЭ – 10 мм/ч, лейкоциты – 5,2×109/л;

лейкоформула: палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы –

66%, лимфоциты - 27, моноциты - 5.

Биохимический анализ крови: АЛТ – 40 ед/л, АСТ – 32 ед/л. Диастаза мочи – 64 ед.

ЭФГДС: пищевод свободно проходим, кардия смыкается. В желудке натощак

содержится большое количество светлой секреторной жидкости и слизи. Складки

слизистой оболочки желудка утолщены, извитые, диффузно гиперемированы.

Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект

слизистой оболочки до 0,7 см в диаметре. Края дефекта имеют чѐткие границы,

гиперемированы, отѐчны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями

белого цвета. Постбульбарные отделы без патологии.

Хелик-тест: базальный уровень – 4 мм; нагрузочный уровень – 10 мм; показатель

прироста – 6 мм; Нр (+).

Сформулируйте диагноз?

- Язвенная болезнь с локализацией язвы (0,7 см) средних размеров на задней стенке

луковицы 12-перстной кишки, фаза обострения. Рубцово-язвенная деформация

луковицы 12-перстной кишки.

2 балла – Диагноз поставлен правильно.

1 балл – Диагноз поставлен не полностью: не указаны размеры язвы или не указана

в диагнозе рубцово-язвенная деформация луковицы 12-перстной кишки.

0 баллов - Диагноз поставлен неверно.

Перечислите экзогенные и эндогенные предрасполагающие факторы,

приводящие к развитию данного заболевания?

- Экзогенные факторы: - нервно-психические воздействия, психоэмоциональный

стресс- травмы, заболевания головного мозга- алиментарный фактор- прием

лекарственных препаратов (НПВП, ГК и др.)- бытовые и производственные

вредности- метеорологические условия- инфицирование Helicobacterpylori.

Эндогенные факторы: - наследственная предрасположенность- первая группа

крови- конституциональный статус- пол и возраст- заболевания внутренних

органов- дисбактериоз гастродуоденальной зоны.

274

2 балла – Экзогенные и эндогенные предрасполагающие факторы, приводящие к

развитию данного заболевания перечислены правильно.

1 балл – Перечислены не все экзогенные и эндогенные предрасполагающие

факторы.

0 баллов - Предрасполагающие факторы названы неправильно.

Показания к госпитализации?

- Показания к госпитализации:- больные с осложненным и часто рецидивирующим

течением заболевания;- больные язвой желудка, если нет возможности провести

квалифицированное исследование гастробиоптата;- больные язвой, протекающей с

выраженным болевым синдромом или болевым синдром, который не купируется в

течение недели амбулаторного лечения;- больные с гастродуоденальными язвами,

развившимися у ослабленных больных или на фоне тяжелых сопутствующих

заболеваний;- при невозможности организовать лечение больного и контроль за

заживлением язвы в поликлинических условиях.

2 балла –Показания к госпитализации перечислены верно.

1 балл – Перечислены не все показания к госпитализации.

0 баллов - Показания к госпитализации перечислены неверно.

Осложнения данного заболевания?

- Осложнения:1) кровотечение: а) легкое, б) средней степени, в) тяжелое, г) крайне

тяжелое;

2) перфорация;

3)пенетрация;

4)

стеноз:

а)

компенсированный;

б)

субкомпенсированный;

в)

декомпенсированный;

5) малигнизация.

2 балла – Осложнения названы верно.

1 балл – Названы не все осложнения данного заболевания.

0 баллов - Осложнения названы неверно.

Назначьте лечение.

- Лечение: трехкомпонентная схема: омез 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 500

мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день (или метронидазол 500 мг 3

раза в день) (10 дней). При неэффективности - четырехкомпонентная схема: омез

20 мг 2 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3

раза в день) + де-нол240 мг 2 раза в день (10 дней).

2 балла – Лечение назначено правильно.

1 балл – Назначены не все препараты.

0 баллов - Лечение назначено неправильно.

275

Ситуационная задача №102

…

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

В кардиологическое отделение госпитализирован больной К., 24

лет, студент. Жалобы на одышку при ходьбе до 100 м, усиление одышки

в горизонтальном положении, сердцебиение, общую слабость, отеки на

ногах. В течение 2 месяцев отмечает появление одышки, слабости.

Неделю назад появились перебои в работе сердца и сердцебиение, с этого

же времени появились отеки на ногах.

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, аппендэктомию в

детском возрасте, грипп около 4 лет назад.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожа бледная. Отеки

голеней, стоп. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Притупление перкуторного звука в нижних отделах легких. Дыхание

везикулярное в нижних отделах крепитирующие хрипы, ЧД 26 в минуту.

Верхушечный толчок в VI межреберье на 3 см кнаружи от левой

среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая

на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - 2 межреберье по

левой среднеключичной линии, левая - по передней подмышечной линии.

Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке и в V точке

аускультации. Ритм сердца неправильный ср. ЧСС 122 в 1 минуту, АД

100/80 мм рт. ст, средний пульс 105 в 1 мин, неритмичный. Размеры

печени по Курлову: 14, 11 и 10 см.

Общий анализ крови: гемоглобин 125 г/л, лейкоциты 4,0х10 9/л,

СОЭ 10 мм/ч. При рентгенографии органов грудной клетки выявлен

синдром кардиомегалии. Эхо-КС: Дилатация левого и правого

желудочков, диффузный гипокинез, фракция выброса-28%.

ЭКГ: фибрилляция предсердий, ср. ЧЖС 132 в 1 мин.