3. Назовите основные факторы риска атеросклероза.

Возраст: мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет или с ранней

менопаузой;

Курение;

Артериальная гипертензия: АД >140/90 мм.рт.ст. или постоянный прием

антигипертензивных препаратов;

Сахарный диабет II типа: глюкоза крови натощак более 6,0 ммоль/л;

Абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин >94 см, у женщин >80 см.;

Семейнаягиперлипидемия по данным анамнеза: IIа,IIб, илиIII тип;

Хроническое заболевание почек: ХПН со снижением СКФ< 60 мл/мин или

гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит.

4. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение.

Немедикаментозное лечение ИБС: воздействие на факторы риска -

гипохолестериновая диета, прекращение курения, достаточная физическая

активность. Фармакотерапия: нитроглицерин – для купирования приступа

стенокардии + 1)препараты, улучшающие качество жизни: антиангинальная

261

терапия: а)препараты первой линии:β-адреноблокаторы, блокаторы медленных

кальциевых каналов; б) препаты второй линии: нитраты пролонгированного

действия (кардикет 20мг 2 р в день, моночиннкверетард 50 мг 1 раз вдень),

блокаторы If каналов (кораксан 5 мг 2 раза в день), активаторы калиевых

каналов(никорандил 10-20 мг 3раза в день), цитопротекторы (триметазидин 7м мг 2

раза вдень), блокаторы медленного натриевого тока ( ранолазин 5000мг 2 раза в

день); 2) препараты, улучшающие прогноз заболевания: антиагреганты

(ацетилсалициловая кислота 75-100мг в сутки), гиполипидемические препараты

(розувастатин 10 мг 1 раз в день или аторвастатин 20 мг 1 раз вдень), и-АПФ

(периндоприл– 8 мг 1 раз в день).

5. Есть ли показания к хирургическому лечению в данном случае?

У больного двухсосудистое поражение коронарных артерий с нормальной

фракцией выброса левого желудочка, клинически - стенокардия напряжения III

ФК. Больному показана чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

со стентированием левой и огибающей коронарных артерий.

262

…

Ситуационная задача №96

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

И

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Женщина 32 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на

участившиеся

в

течение

последнего

месяца

приступы

удушья,

сопровождаются слышимыми на расстоянии хрипами, кашлем с выделением

небольшого количества вязкой мокроты, после чего наступает облегчение.

Подобные состояния беспокоят около 2 лет, не обследовалась. В анамнезе

аллергический ринит. Ухудшение состояния связывает с переходом на новую

работу в библиотеку. В течение последнего месяца симптомы возникают

ежедневно, ночью 3 раза в неделю, нарушают активность и сон.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Нормостенической

конституции. Кожные покровы бледно-розового цвета, высыпаний нет.

Периферические отеки отсутствуют. Над легкими дыхание жесткое,

выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧД 18 в мин. Тоны

сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 72 уд.в мин. АД – 120/80 мм рт. ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови. Эритроциты 4,2х1012/л, гемоглобин 123 г/л, лейкоциты

4,8х109/л, эозинофилы 16 %, сегментоядерные нейтрофилы 66 %, лимфоциты

18 %, моноциты 2 %, СОЭ 10 мм/ч.Анализ мокроты общий: слизистая,

лейкоциты 5-7 , плоский эпителий 7-10 в поле зрения, детрит в небольшом

количестве, спирали Куршманна.

Рентгенограмма легких. Инфильтративных теней в легких не определяется.

Диафрагма, тень сердца, синусы без особенностей.

Спиротест. Исходные данные: ЖЕЛ - 82%, ОФВ1 - 62%, ФЖЕЛ - 75%. Через

15 минут после ингаляции 800 мкг сальбутамола: ОФВ1 - 78%.

Сформулируйте клинический диагноз. Обоснуйте степень тяжести

В 1

заболевания.

Бронхиальная астма, смешанная, персистирующая, средней степени тяжести,

обострение. Степень тяжести бронхиальной астмы (персистирующая,

Э

средней тяжести) выставляется на основании количества дневных приступов

(в данном случае ежедневно), ночных симптомов (3 раза в неделю).

В 2

Как проводится проба с бронходилататором? Оцените результаты

Спирометрия с использованием ингаляционного бронхолитика быстрого

действия. Критерием обратимости бронхиальной обструкции служит прирост

Э

ОФВ1 ≥ 15 %. У данной пациентки обструкция является обратимой.

3

Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

Э

Спирометрия, оценка аллергологического статуса, рентгенография легких

263

В 4

Назначьте лечение.

Обучение пациентов. Контроль окружающей среды. Медикаментозное

лечение начинаем с 3 ступени. Для быстрого снятия симптомов

используются бронходилататоры ингаляционные короткого действия:

Э

сальбутамол, фенотерол или комбинированный препарат беродуал

(фенотерол + ипратропия бромид). Для контроля бронхиальной астмы -

низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов + В2 агонист

длительного действия.

Перечислите

побочные

эффекты,

возникающие

при

применении

В 5

ингаляционныхглюкокортикоидов. Как их избежать?

Местные эффекты: орофарингеальный кандидоз, дисфония, кашель из-за

раздражения верхних дыхательных путей. Профилактика: применение

ингаляторов со спейсерами, промывание полости рта и горла водой с

Э

последующим сплевыванием после ингаляции. Системные побочные

эффекты зависят от дозы — угнетение коры надпочечников, склонность к

образованию синяков, снижение минеральной плотности костной ткани.

264

Ситуационная задача №97

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Больной Н. 25 лет предъявляет жалобы на частый (до 10-15/сут) жидкий стул с

примесью крови и слизи, боли в левой подвздошной области, повышение

температуры тела до 38,3°С, резкую общую слабость, похудание. Нарушение стула

отмечает в течение 2 месяцев, но 7 дней назад в кале появилась кровь, повысилась

температура, появились слабость, недомогание, головокружение.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожа бледная. Язык слегка

обложен белым налетом. Живот овальной формы, несколько вздут. При пальпации

определяется умеренная болезненность в области нисходящего отдела толстой

кишки. Перкуторно размеры печени по Курлову - 10×9×8 см.

Общий анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, СОЭ – 35 мм/ч, лейкоциты - 13,0×109/л;

лейкоформула: базофилы - 1%, эозинофилы - 5%, палочкоядерные нейтрофилы -

20%, сегментоядерные нейтрофилы - 40%, лимфоциты - 24%, моноциты - 10%.

Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, альбумин – 40 %, АЛТ – 42,68

ед/л, АСТ – 32 ед/л, серомукоид – 2,0 ммоль/л, СРБ – (+++), фибриноген – 5 г/л.

Копрограмма: цвет кала – коричневый, характер – неоформленный, в поле зрения –

большое количество лейкоцитов, эритроцитов. Реакция Трибуле – резко

положительная.

Ирригоскопия: отмечается быстрое заполнение толстой кишки бариевой взвесью,

равномерное сужение просвета кишки (симптом «водопроводной трубы»),

расширение ректоректального пространства, сглаженность гаустр, ячеистый

рельеф слизистой в области поперечно-ободочной кишки, в области прямой и

сигмовидной кишок – множественные дефекты наполнения.

Сформулируйте диагноз?

- Язвенный колит, левосторонняя форма, хроническое рецидивирующее течение,

тяжелой

степени.Осложнения:

гипопротеинемия,

хроническая

постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

2 балла – Диагноз поставлен верно

1 балл - Диагноз поставлен неточно: не указаны характер течения и степень

тяжести колита или указаны не все осложнения.

0 баллов - Диагноз поставлен неверно.

Перечислите предрасполагающие факторы, приводящие к развитию данного

заболевания?

- Генетическая предрасположенность («повышенная кишечная проницаемость» -

ген NOD2/CARD15);Вирусные инфекции – вирус кори;Бактериальные инфекции –

Chlamydiae,

Listeriamonocytogenes,

Pseudomonassp.,

Mycobacterium

paratuberculosis;Факторы внешней среды – раннее отлучение от груди, высокий

социально-экономический статус, стероидные п/зачаточные средства, НПВП,

рафинированный сахар, недостаточно свежие овощи и фрукты, оксид титана

(зубная паста), курение табака;Психологические факторы.

265

2 балла – Предраспологающие факторы, приводящие к развитию данного

заболеванияуказаны верно.

1 балл – Названы не все предрасполагающие факторы.

0 баллов - Предраспологающиефакторы, приводящие к развитию данного

заболевания указаны неверно.

Какие внекишечные проявления возможны при данной патологии?

-

Внекишечные

проявления:Аутоиммунные,

связанные

с

активностью

заболевания:артропатии (артралгии, артриты)поражение кожи (узловатая эритема,

гангренозная пиодермия)поражение СО (афтозный стоматит)поражение глаз

(увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит)Аутоиммунные, не связанные с

активностью заболевания:ревматоидный артрит (серонегативный)анкилозирующий

спондилоартрит, сакроилеитпервичный склерозирующий холангитостеопороз,

остеомаляция.Псориаз.Обусловленные

длит.воспалением

и

метабол.

нарушениями:Холелитиаз,Стеатогепатоз, стеатогепатит,Тромбоз периферических

вен, ТЭЛААмилиодоз

2 балла – Внекишечные проявления при язвенном колите указаны верно.

1 балл – Названы не все внекишечные проявления.

0 баллов - Внекишечные проявления при язвенном колите указаны неверно.

Какие антицитокины необходимы, и в каких ситуациях они назначаются при

данном заболевании?

- Инфликсимаб, ремикейд. Лечение больных, страдающих язвенным колитом, у

которых традиционная терапия (сульфасалазин, салофальк, преднизолон,

азатиоприн) была недостаточно эффективна.

2 балла – Ответ верный. Указаны антицитокины и показания к их назначению.

1 балл – Ответ неполный: указаны антицитокины, но не указаны ситуации, при

которых они назначаются, или указаны другие показания.

0 баллов - Ответ неверный. Названы другие препаратыИлиневерно указаны

ситуации, при котрых они принимаются.

Какие антибактериальные препараты показаны при данном заболевании?

- 1-я линия – метронидазол 1,5 мг/сут + фторхинолоны (ципрофлоксацин,

офлоксацин) в/в 10-14 дней; 2-я линия – цефалоспорины в/в 7-10 дней.

2 балла - Ответ верный: названы все антибактериальные препараты, показанные

при данном заболевании.

1 балл – Ответ неполный: указаны антицитокины, но не указаны ситуации, при

которых они назначаются, или указаны другие показания.

0 баллов - Ответ неверный: антибактериальные препараты названы неверно.

266

Ситуационная задача №98

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Больная 36 лет направлена врачом-терапевтом участковым в клинику с жалобами

на резкую слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, одышку при

физической нагрузке, периодически возникающие колющие боли в области сердца,

склонность к употреблению мела, теста.

В анамнезе: слабость и быстрая утомляемость отмечаются около 6 лет, к врачу не

обращалась. Во время беременности 2 года назад в гемограмме выявлялась анемия

лѐгкой степени, препараты железа не получала. Ухудшение состояния около 2-х

недель, когда появилась одышка и боли в области сердца. Акушерско-

гинекологический анамнез: гиперполименоррея с 12 лет, беременностей – 5, роды –

2, медицинских абортов – 3. Из перенесенных заболеваний: простудные, язвенная

болезнь 12-перстной кишки, хронический пиелонефрит.

Объективно: кожные покровы бледные, сухие. Ногти с поперечной

исчерченностью, расслаиваются. Периферические лимфатические узлы не

пальпируются. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца

приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке сердца. ЧСС - 92

удара в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. Язык влажный, сосочки сглажены. Печень и

селезѐнка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторона.

Общий анализ крови: гемоглобин – 82 г/л, эритроциты - 3,2×1012/л, цветовой

показатель - 0,7, ретикулоциты - 13%, тромбоциты - 180×109/л, лейкоциты -

4,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%,

лимфоциты - 29%, моноциты - 3%, СОЭ – 18 м/ч; анизоцитоз, гипохромия

эритроцитов.

Содержание железа в сыворотке крови – 4,0 мкмоль/л, общая железосвязывающая

способность сыворотки – 86,4 мкмоль/л, насыщение трансферрина – 5,0%,

сывороточный ферритин - 10 мкг/л.

Поставьте предварительный диагноз больной?

- Хроническая железодефицитная анемия смешанного генеза (постгеморрагическая

и инфекционно-токсическая) средней степени тяжести.

2 балла - Диагноз поставлен верно.

1 балл - Диагноз поставлен неточно: неверно оценен генез аритмии или степень

тяжести.

0 баллов - Диагноз поставлен неверно.

Чем может быть обусловлен систолический шум на верхушке сердца?

- Систолический шум носит функциональный характер. Он обусловлен

разжижением крови, что происходит при анемии, компенсаторным повышением

ЧСС, скорости кровотока и возникновением турбулентного движения крови

2 балла – Причины систолического шума установлены правильно.

1 балл - Правильно установлено, что систолический шум носит функциональный

характер, но, но не объяснено, чем он обусловлен.

0 баллов - Причины систолического шума оценены неправильно.

267

Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо

назначить больной для уточнения диагноза?

- Кровь на стерильность трехкратно, общий анализ мочи и анализ по Нечипоренко,

кал на скрытую кровь трехкратно, гинекологическое исследование, УЗИ почек и

внутренних органов, эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта,

(включая ЭФГДС, ректороманоскопию и колоноскопию), ЭКГ, рентгенография

органов грудной клетки; исследование крови на мочевину и креатинин, по

показаниям - ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек.

2 балла – Дополнительные методы обследования назначены правильно.

1 балл – Названы не все дополнительные методы обследования.

0 баллов - Дополнительные методы обследования назначены неверно.

Назначьте лечение. Обоснуйте выбор терапии?

- Основа лечения хронической железодефицитной анемии - прием препаратов

железа peros (сорбифердурулес 100 мг по 1 драже 1-2 раза в сутки, иррадиан -100

мг 2 раза в сутки, фенюльс 45 мг 2 раза в сутки и др.). Согласно рекомендациям,

разработанным ВОЗ, при назначении препаратов железа предпочтение отдают

препаратам, содержащим двухвалентное железо. Суточная доза должна достигать у

взрослых 2 мг/кг элементарного железа. Общая длительность лечения не менее

трех месяцев (иногда до 4-6 месяцев).

2 балла - Лечение назначено верно. Выбор терапии обоснован.

1 балл – Лечение назначено верно, но не обоснован выбор терапии.

0 баллов - Лечение назначено неверно.

Какие рекомендации Вы могли бы дать пациентке по вторичной

профилактике заболевания?

- Лицам с ранее излеченной железодефицитной анемией при наличии условий,

угрожающих развитием рецидива железодефицитной анемии (обильные

менструации, хр. пиелонефрит и др.) проводится профилактика анемии

препаратами железа (двухвалентного). Рекомендуется профилактический курс

длительностью 6 недель (суточная доза железа 40 мг), затем проводятся два 6-

недельных курса в год или прием 30-40 мг железа ежедневно в течение 7-10 дней

после менструации. Кроме того, необходимо ежедневно употреблять не менее 100

грамм мяса.

2 балла – Рекомендации по вторичной профилактике даны правильно.

1 балл – Рекомендации даны неточные: не указаны длительность или кратность

терапии.

0 баллов - Ответ неверный. Рекомендации даны неверно.

268

Ситуационная задача №99

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Основная часть

Больной Л. 55 лет обратился в поликлинику с жалобами на частые головные боли,

головокружения, неприятные ощущения в левой половине грудной клетки.

Болен около 6 лет, периодически регистрировалось повышение АД до 180/100 мм

рт. ст. Лечился эпизодически при повышении АД (Капотен, Фуросемид).

Курит по пачке сигарет в день около 20 лет, отмечает частое злоупотребление

алкоголем. Работа связана с частыми командировками. Наследственность: у

матери гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа.

Объективно:

общее

состояние

удовлетворительное.

Гиперстенического

телосложения, ИМТ - 34 кг/м2. Кожные покровы лица гиперемированы.

Периферических отеков нет. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД - 18 в

минуту. Границы сердца: правая – у правого края грудины IV межреберье, верхняя

– III ребро, левая - по левой срединно-ключичной линии в V межреберье. Тоны

сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте, ритм правильный. ЧСС - 88 ударов в

мин. АД - 190/110 мм рт. ст. Печень не увеличена. Симптом поколачивания по

поясничной области отрицательный.

Липиды крови: общий холестерин - 7,4 ммоль/л; триглицериды – 2,6 ммоль/л;

холестерин липопротеидов низкой плотности – 5,2 ммоль/л.

ЭТАЛОН