5. Показаниями к началу лечения витамином в12 являются:

подтвержденный (лабораторно) диагноз В12 дефицитной анемии;

концентрация кобаламина в плазме крови менее 220 пг/мл;

выраженная клиническая картина анемии (даже при более высокой концентрации

кобаламина в крови).

Способ применения и дозировка

В большинстве случаев препарат витамина В12 (цианокобаламин) вводится

внутримышечно.

Лечение начинают с внутримышечного введения 500 – 1000 мкг цианокобаламина

1 раз в сутки. Минимальный курс лечения – 6 недель, после чего переходят на

221

поддерживающую терапию. Дозировка препарата на данном этапе лечения зависит

от причины и выраженности дефицита витамина В12 в организме. Обычно

назначается внутримышечное введение 200 – 400 мкг цианокобаламина 2 – 4 раза в

месяц. Поддерживающая терапия может проводиться пожизненно.

Контроль эффективности лечения

В период лечения рекомендуется сдавать общий анализ крови 2 – 3 раза в неделю.

Первым признаком эффективности терапии, а также достоверным подтверждением

диагноза является «ретикулоцитарный криз», возникающий на 3 – 5 день после

начала введения витамина В12 в организм. Данное состояние характеризующийся

резким увеличением количества ретикулоцитов в крови (в 10 – 20 раз), что

свидетельствует о начале нормального кроветворения в косном мозге.

В течение 1 – 1,5 месяцев происходит постепенная нормализация состава

периферической крови, ослабление неврологических проявлений, нормализация

работы пищеварительной системы, что свидетельствует об эффективности

проводимого лечения. На этапе поддерживающей терапии рекомендуется

ежемесячное проведение общего анализа крови и определение уровня кобаламина

в крови.

Переливание крови

Суть метода заключается в переливании пациенту крови или, чаще, отдельной

эритроцитарной массы. Переливание крови является опасной процедурой, поэтому

данный метод используется только при угрожающих жизни состояниях.

Показаниями к переливанию эритроцитов при В12 дефицитной анемии являются:

Тяжелая анемия – уровень гемоглобина менее 70 г/л;

Анемическая кома – потеря сознания, обусловленная выраженным нарушением

доставки кислорода к мозгу.

Перед началом процедуры проводятся тесты на совместимость крови донора и

реципиента (того, кому переливается кровь), после чего в одну из больших вен

организма вводится катетер, через который переливается эритроцитарная масса.

Так как данная процедура сопряжена с риском развития множества побочных

реакций, в течение всего периода переливания крови в палате должен

присутствовать врач.

При подтвержденном диагнозе В12 дефицитной анемии одновременно с

переливанием донорских эритроцитов начинают внутримышечное введение

витамина В12. Переливание крови следует прекратить как можно раньше, как

только устранено угрожающее жизни состояние.

При органических заболеваниях кишечника и поносах следует применять

ферментные препараты (панзинорм, панкреатин) Нормализация кишечной флоры

достигается приемом ферментных препаратов, а также подбором диеты,

способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной диспепсии.

Сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, белка,

безусловным запрещением алкоголя - непременное условие лечения В12 и

фолиеводефицитной анемии.

Преднизолон (20 - 30 мг/сут) рекомендуется при аутоиммунной природе

заболевания.

222

Ситуационная задача №79

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Основная часть

Больная 69 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

пульсирующие постоянные головные боли в височных областях, снижение зрения,

ноющие боли в мышцах плеч, коленных, плечевых, локтевых суставах,

скованность до 12 часов дня, похудание на 5 кг за последний год.

Анамнез заболевания: болеет в течение 2 лет, началось с болей в суставах,

мышцах, затем присоединились головные боли, снижение зрения. В связи с

усилением симптомов обратилась к врачу.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые

слизистые физиологической окраски. Обнаружены плотные и извитые височные

артерии, болезненные при пальпации. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Отѐков и синовитов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные,

ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови: гемоглобин – 110 г/л, эритроциты - 3,3×1012/л, лейкоциты -

5×109/л, СОЭ – 36 мм/ч, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные

нейтрофилы – 55%, лимфоциты – 34%, моноциты – 4%, эозинофилы – 2%,

базофилы – 0%. СРБ – 15 мг/дл.

Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Дифференциальный диагноз.

5. План лечения.

Ответ:

1. Ревматическая полимиалгия, акт. I ст., с поражением плечевых, локтевых,

коленных, суставов, ФНС II ст., мышц – миопатия с миалгическим синдромом

мышц плечевого пояса. Синдром Хортона.

2. На основании объективных данных: пол, возраст, длительность заболевания,

поражение мышц, суставов, органов зрения; дополнительных: СРБ, СОЭ,

лейкоцитоз, анемия.

Применяют следующие диагностические признаки заболевания. 1) возраст

пациента в начале болезни не менее 50 лет; 2) боли по крайней мере в 2 из

следующих 3 областей: плечевой, тазовый пояс и шея; 3) двусторонняя

локализация болевых ощущений в плечевом и тазовом поясе; 4) преобладание

указанной локализации болей во время пика болезни; 5) увеличение СОЭ более 35

мм/ч; 6) быстрый и яркий эффект преднизолона в суточной дозе не более 15 мг в

день; 7) отсутствие признаков РА.

3. Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи,

биохимическое исследование (щелочная фосфатаза, КФК, кальций и фосфор, РФ,

общий белок и его фракции).

223

4. Дифференциальная диагностика проводится с парапротеинемическими

гемобластозами (миеломная болезнь и др.), псориатическим артритом, РА,

полимиозитом, системными васкулитами, заболеваниями мягких тканей опорно-

двигательного

аппарата,

остеомаляцией,

гиперпаратиреозом,

острыми

инфекциями,

сопровождающимися

миалгиями.

5. Цели терапии: достижение ремиссии, а в дальнейшем - выздоровления.

Обучение. Пациента следует информировать об основных правилах приѐма ГК, о

диете и наиболее частых побочных реакциях. Немедикаментозное лечение. При

ревматической полимиалгии немедикаментозная терапия не проводится.

Медикаментозное лечение:

• Единственным эффективным средством лечения ревматической полимиалгии

являются ГК. Их назначение считается обязательным, так как это значительно

снижает риск присоединения гигантоклеточного артериита.

• Начальная доза преднизолона составляет обычно 15 мг в день и обязательно

распределяется на 2 — 3 приѐма. Если положительный эффект очевиден, но ко 2-3-

й неделе лечения не отмечается полной клинико-лабораторной ремиссии

заболевания, доза преднизолона может быть увеличена до 20 мг. В отдельных

случаях, когда выраженность ревматической полимиалгии умеренная, начальная

суточная доза преднизолона может составлять 10 мг.

• После развития ремиссии подавляющую дозу преднизолона сохраняют ещѐ в

течение 1 мес, а затем начинают постепенно снижать до полной отмены препарата.

Снижение проводится на 1,25 мг через каждые 7-10 дней при условии отсутствия

признаков обострения заболевания до достижения 10 мг/сут; затем по 1 мг в день

каждые 4 нед.

• В случае развития обострения необходимо временное повышение дозы

преднизолона на величину, достаточную для достижения ремиссии заболевания.

Обострения чаще возникают во время приѐма небольших поддерживающих доз

препарата, могут неоднократно повторяться.

• В процессе снижения дозы преднизолона следует тщательно наблюдать за

динамикой симптомов; контролировать СОЭ каждые 4 нед. в течение первых 2-3

мес.; затем каждые 8-12 нед. в течение 12 мес. после завершения лечения.

• Полного выздоровления (с отменой преднизолона) удаѐтся достичь у всех

больных, но время, необходимое для этого, бывает различным: от 6 мес. до 2—3

лет. Известны единичные случаи рецидивов болезни.

224

Ситуационная задача №80

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Основная часть

Пациентка С. 22 лет направлена в стационар для обследования с жалобами на

выраженную слабость, диарею до 3-4 раз в сутки, стул кашицеобразный, без

патологических примесей, снижение массы тела на 5 кг за 6 месяцев, боли в

околопупочной области, сухость во рту, постоянную жажду.

Пациентка считает себя больной в течение 6 лет, когда впервые появилась диарея

до 5-6 раз в сутки, начал снижаться вес, появились отѐки на ногах. Периодически

проходила нормализация стула на фоне приѐма противодиарейных препаратов.

Пациентка отмечает, что нарушения стула появлялись после употребления в пищу

молочных продуктов, хлебобулочных изделий, макарон, каш. Обследовалась у

инфекционистов – инфекционная патология исключена. Общий осмотр. Состояние

средней степени тяжести за счѐт выраженной слабости, сознание ясное. Рост – 163

см, вес – 45 кг. Кожные покровы бледные, чистые, слизистые бледно-розовые.

Лимфоузлы безболезненные, не увеличены. Язык влажный, чистый. В легких

дыхание везикулярное, хрипов нет. АД – 100/70 мм рт. ст., ЧСС – 75 ударов в

минуту, пульс ритмичный. Живот при пальпации мягкий, участвует в акте

дыхания, болезненный в эпигастральной, околопупочной областях. Печень,

селезѐнка не увеличены. Определяются небольшие отѐки голеней до 2/3.

Лабораторные исследования: гемоглобин – 89 г/л, эритроциты – 3,72×1012/л,

лейкоциты – 6,1×109/л, тромбоциты – 266×109/л, СОЭ – 34 мм/ч. Анализ мочи –

без особенностей. Реакция кала на скрытую кровь – отрицательная. Глюкоза крови:

8:00 – 4,5 ммоль/л, 13:00 – 7,0 ммоль/л, 22:00 – 11,9 ммоль/л. Гликолизированный

гемоглобин - 9,3%. Биохимические показатели: биллирубин общий – 23,8

мкмоль/л, биллирубин прямой – 2,8 мкмоль/л, АЛТ – 69 Е/л, АСТ – 45 Е/л, γ-ГТП –

25 Е/л, щелочная фосфотаза – 118 Е/л, натрий – 137 мкмоль/л, калий – 4,3

мкмоль/л, креатинин – 44 мкмоль/л, мочевина

– 4,3 мкмоль/л, общий белок – 51 г/л, антитела к глиадину (IgG) - 135 Ед/мл.

ФГДС. Пищевод: слизистая оболочка гиперемирована, в средней и нижней трети

множественные поверхностные эрозии, покрытые жѐлтым фибрином в виде

«творожных масс», кардиальный жом смыкается полностью. Желудок: содержимое

– слизь с примесью светлой желчи в большом количестве. Слизистая умеренно

гиперемирована, складки не утолщены. Привратник проходим. Луковица

двенадцатиперстной кишки – слизистая

гладкая, отсутствуют кишечные ворсинки, гиперемирована, отѐчная, в просвете

желчь.

Консультация проктолога: жалобы на периодическую диарею, временами с

примесью слизи. Проведена ректороманоскопия. Патологических изменений не

выявлено.

Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

225

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Дифференциальный диагноз.

5. План лечения.

Ответ: