Группа «Аккредитация врачей»
https://vk.com/credit_med
Ответы к ситуационным задачам по
специальности «Лечебное дело»
для первичной аккредитации 2017 года
Содержание:
Ситуационная задача №1 ................................................................................ 9
Ситуационная задача №2 .............................................................................. 11
Ситуационная задача №3 .............................................................................. 14
Ситуационная задача №4 .............................................................................. 16
Ситуационная задача №5 .............................................................................. 18
Ситуационная задача №6 .............................................................................. 20
Ситуационная задача №7 .............................................................................. 22
Ситуационная задача №8 .............................................................................. 25
Ситуационная задача №9 .............................................................................. 27
Ситуационная задача №10 ............................................................................ 29
Ситуационная задача №11 ............................................................................ 31
Ситуационная задача №12 ............................................................................ 34
Ситуационная задача №13 ............................................................................ 35
Ситуационная задача №14 ............................................................................ 36
Ситуационная задача №15 ............................................................................ 38
Ситуационная задача №16 ............................................................................ 40
Ситуационная задача №17 ............................................................................ 43
Ситуационная задача №18 ............................................................................ 45
Ситуационная задача №19 ............................................................................ 47
Ситуационная задача №20 ............................................................................ 49
Ситуационная задача №21 ............................................................................ 51
Ситуационная задача №22 ............................................................................ 53
Ситуационная задача №23 ............................................................................ 56
Ситуационная задача №24 ............................................................................ 59
Ситуационная задача №25 ............................................................................ 61
Ситуационная задача №26 ............................................................................ 63
Ситуационная задача №27 ............................................................................ 65
Ситуационная задача №28 ............................................................................ 67
Ситуационная задача №29 ............................................................................ 71
Ситуационная задача №30 ............................................................................ 75
Ситуационная задача №31 ............................................................................ 79
Ситуационная задача №32 ............................................................................ 81
Ситуационная задача №33 ............................................................................ 83
Ситуационная задача №34 ............................................................................ 88
Ситуационная задача №35 ............................................................................ 91
Ситуационная задача №36 ............................................................................ 93
2
Ситуационная задача №37 ............................................................................ 95
Ситуационная задача №38 ............................................................................ 98
Ситуационная задача №39 .......................................................................... 101
Ситуационная задача №40 .......................................................................... 103
Ситуационная задача №41 .......................................................................... 105
Ситуационная задача №42 .......................................................................... 107
Ситуационная задача №43 .......................................................................... 109
Ситуационная задача №44 .......................................................................... 113
Ситуационная задача №45 .......................................................................... 117
Ситуационная задача №46 .......................................................................... 121
Ситуационная задача №47 .......................................................................... 125
Ситуационная задача №48 .......................................................................... 129
Ситуационная задача №49 .......................................................................... 134
Ситуационная задача №50 .......................................................................... 136
Ситуационная задача №51 .......................................................................... 139
Ситуационная задача №52 .......................................................................... 142
Ситуационная задача №53 .......................................................................... 144
Ситуационная задача №54 .......................................................................... 146
Ситуационная задача №55 .......................................................................... 148
Ситуационная задача №56 .......................................................................... 151
Ситуационная задача №57 .......................................................................... 154
Ситуационная задача №58 .......................................................................... 158
Ситуационная задача №59 .......................................................................... 164
Ситуационная задача №60 .......................................................................... 170
Ситуационная задача №61 .......................................................................... 173
Ситуационная задача №62 .......................................................................... 176
Ситуационная задача №63 .......................................................................... 179
Ситуационная задача №64 .......................................................................... 182
Ситуационная задача №65 .......................................................................... 185
Ситуационная задача №66 .......................................................................... 188
Ситуационная задача №67 .......................................................................... 192
Ситуационная задача №68 .......................................................................... 195
Ситуационная задача №69 .......................................................................... 197
Ситуационная задача №70 .......................................................................... 199
Ситуационная задача №71 .......................................................................... 201
Ситуационная задача №72 .......................................................................... 203
Ситуационная задача №73 .......................................................................... 205
Ситуационная задача №74 .......................................................................... 208
Ситуационная задача №75 .......................................................................... 210
Ситуационная задача №76 .......................................................................... 212
3
Ситуационная задача №77 .......................................................................... 215
Ситуационная задача №78 .......................................................................... 219
Ситуационная задача №79 .......................................................................... 223
Ситуационная задача №80 .......................................................................... 225
Ситуационная задача №81 .......................................................................... 227
Ситуационная задача №82 .......................................................................... 230
Ситуационная задача №83 .......................................................................... 232
Ситуационная задача №84 .......................................................................... 234
Ситуационная задача №85 .......................................................................... 237
Ситуационная задача №86 .......................................................................... 239
Ситуационная задача №87 .......................................................................... 242
Ситуационная задача №88 .......................................................................... 245
Ситуационная задача №89 .......................................................................... 247
Ситуационная задача №90 .......................................................................... 249
Ситуационная задача №91 .......................................................................... 252
Ситуационная задача №92 .......................................................................... 254
Ситуационная задача №93 .......................................................................... 256
Ситуационная задача №94 .......................................................................... 259
Ситуационная задача №95 .......................................................................... 260
Ситуационная задача №96 .......................................................................... 263
Ситуационная задача №97 .......................................................................... 265
Ситуационная задача №98 .......................................................................... 267
Ситуационная задача №99 .......................................................................... 269
Ситуационная задача №100 ........................................................................ 271
Ситуационная задача №101 ........................................................................ 274
Ситуационная задача №102 ........................................................................ 276
Ситуационная задача №103 ........................................................................ 278
Ситуационная задача №104 ........................................................................ 280
Ситуационная задача №105 ........................................................................ 283
Ситуационная задача №106 ........................................................................ 284
Ситуационная задача №107 ........................................................................ 286
Ситуационная задача №108 ........................................................................ 288
Ситуационная задача №109 ........................................................................ 290
Ситуационная задача №110 ........................................................................ 291
Ситуационная задача №111 ........................................................................ 293
Ситуационная задача №112 ........................................................................ 295
Ситуационная задача №113 ........................................................................ 297
Ситуационная задача №114 ........................................................................ 298
Ситуационная задача №115 ........................................................................ 300
Ситуационная задача №116 ........................................................................ 301
4
Ситуационная задача №117 ........................................................................ 303
Ситуационная задача №118 ........................................................................ 306
Ситуационная задача №119 ........................................................................ 309
Ситуационная задача №120 ........................................................................ 313
Ситуационная задача №121 ........................................................................ 315
Ситуационная задача №122 ........................................................................ 317
Ситуационная задача №123 ........................................................................ 320
Ситуационная задача №124 ........................................................................ 323
Ситуационная задача №125 ........................................................................ 326
Ситуационная задача №126 ........................................................................ 330
Ситуационная задача №127 ........................................................................ 332
Ситуационная задача №128 ........................................................................ 335
Ситуационная задача №129 ........................................................................ 337
Ситуационная задача №130 ........................................................................ 339
Ситуационная задача №131 ........................................................................ 341
Ситуационная задача №132 ........................................................................ 344
Ситуационная задача №133 ........................................................................ 346
Ситуационная задача №134 ........................................................................ 349
Ситуационная задача №135 ........................................................................ 353
Ситуационная задача №136 ........................................................................ 357
Ситуационная задача №137 ........................................................................ 360
Ситуационная задача №138 ........................................................................ 364
Ситуационная задача №140 ........................................................................ 370
Ситуационная задача №141 ........................................................................ 372
Ситуационная задача №142 ........................................................................ 373
Ситуационная задача №143 ........................................................................ 374
Ситуационная задача №144 ........................................................................ 375
Ситуационная задача №149 ........................................................................ 377
Ситуационная задача №150 ........................................................................ 379
Ситуационная задача №151 ........................................................................ 381
Ситуационная задача №152 ........................................................................ 383
Ситуационная задача №153 ........................................................................ 385
Ситуационная задача №154 ........................................................................ 387
Ситуационная задача №155 ........................................................................ 389
Ситуационная задача №156 ........................................................................ 392
Ситуационная задача №157 ........................................................................ 394
Ситуационная задача №158 ........................................................................ 396
Ситуационная задача №159 ........................................................................ 399
Ситуационная задача №160 ........................................................................ 402
Ситуационная задача №161 ........................................................................ 404
5
Ситуационная задача №162 ........................................................................ 406
Ситуационная задача №163 ........................................................................ 408
Ситуационная задача №164 ........................................................................ 410
Ситуационная задача №165 ........................................................................ 412
Ситуационная задача №170 ........................................................................ 414
Ситуационная задача №171 ........................................................................ 416
Ситуационная задача №172 ........................................................................ 418
Ситуационная задача №173 ........................................................................ 420
Ситуационная задача №174 ........................................................................ 422
Ситуационная задача №175 ........................................................................ 424
Ситуационная задача №176 ........................................................................ 426
Ситуационная задача №177 ........................................................................ 428
Ситуационная задача №178 ........................................................................ 430
Ситуационная задача №179 ........................................................................ 432
Ситуационная задача №180 ........................................................................ 434
Ситуационная задача №181 ........................................................................ 436
Ситуационная задача №182 ........................................................................ 438
Ситуационная задача №183 ........................................................................ 440
Ситуационная задача №184 ........................................................................ 442
Ситуационная задача №185 ........................................................................ 444
Ситуационная задача №186 ........................................................................ 446
Ситуационная задача №187 ........................................................................ 448
Ситуационная задача №188 ........................................................................ 450
Ситуационная задача №189 ........................................................................ 452
Ситуационная задача №190 ........................................................................ 454
Ситуационная задача №191 ........................................................................ 456
Ситуационная задача №192 ........................................................................ 458
Ситуационная задача №193 ........................................................................ 460
Ситуационная задача №194 ........................................................................ 461
Ситуационная задача №195 ........................................................................ 462
Ситуационная задача №196 ........................................................................ 463
Ситуационная задача №197 ........................................................................ 464
Ситуационная задача №198 ........................................................................ 466
Ситуационная задача №199 ........................................................................ 468
Ситуационная задача №200 ........................................................................ 470
Ситуационная задача №201 ........................................................................ 473
Ситуационная задача №202 ........................................................................ 475
Ситуационная задача №203 ........................................................................ 477
Ситуационная задача №204 ........................................................................ 479
Ситуационная задача №205 ........................................................................ 481
6
Ситуационная задача №206 ........................................................................ 483
Ситуационная задача №207 ........................................................................ 485
Ситуационная задача №208 ........................................................................ 487
Ситуационная задача №209 ........................................................................ 489
Ситуационная задача №210 ........................................................................ 491
Ситуационная задача №211 ........................................................................ 494
Ситуационная задача №212 ........................................................................ 497
Ситуационная задача №213 ........................................................................ 501
Ситуационная задача №214 ........................................................................ 504
Ситуационная задача №215 ........................................................................ 506
Ситуационная задача №216 ........................................................................ 508
Ситуационная задача №217 ........................................................................ 511
Ситуационная задача №218 ........................................................................ 514
Ситуационная задача №219 ........................................................................ 517
Ситуационная задача №220 ........................................................................ 520
Ситуационная задача №221 ........................................................................ 522
Ситуационная задача №222 ........................................................................ 525
Ситуационная задача №223 ........................................................................ 528
Ситуационная задача №224 ........................................................................ 530
Ситуационная задача №225 ........................................................................ 532
Ситуационная задача №226 ........................................................................ 535
Ситуационная задача №227 ........................................................................ 538
Ситуационная задача №228 ........................................................................ 540
Ситуационная задача №229 ........................................................................ 543
Ситуационная задача №230 ........................................................................ 545
Ситуационная задача №231 ........................................................................ 548
Ситуационная задача №232 ........................................................................ 551
Ситуационная задача №233 ........................................................................ 554
Ситуационная задача №234 ........................................................................ 556
Ситуационная задача №235 ........................................................................ 558
Ситуационная задача №236 ........................................................................ 560
Ситуационная задача №237 ........................................................................ 562
Ситуационная задача №238 ........................................................................ 564
Ситуационная задача №239 ........................................................................ 567
Ситуационная задача №240 ........................................................................ 570
Ситуационная задача №241 ........................................................................ 573
Ситуационная задача №242 ........................................................................ 576
Ситуационная задача №243 ........................................................................ 579
Ситуационная задача №244 ........................................................................ 581
Ситуационная задача №245 ........................................................................ 583
7
Ситуационная задача №246 ........................................................................ 586
Ситуационная задача №247 ........................................................................ 589
Ситуационная задача №248 ........................................................................ 591
Ситуационная задача №249 ........................................................................ 593
Ситуационная задача №250 ........................................................................ 596
Ситуационная задача №251 ........................................................................ 599
Ситуационная задача №252 ........................................................................ 603
Ситуационная задача №253 ........................................................................ 606
Ситуационная задача №254 ........................................................................ 610
Ситуационная задача №255 ........................................................................ 614
Ситуационная задача №256 ........................................................................ 617
Ситуационная задача №257 ........................................................................ 620
Ситуационная задача №258 ........................................................................ 625
Ситуационная задача №259 ........................................................................ 627
Ситуационная задача №260 ........................................................................ 630
Ситуационная задача №261 ........................................................................ 632
Ситуационная задача №262 ........................................................................ 634
Ситуационная задача №263 ........................................................................ 636
Ситуационная задача №264 ........................................................................ 638
Ситуационная задача №265 ........................................................................ 640
Ситуационная задача №266 ........................................................................ 642
Ситуационная задача №267 ........................................................................ 645
Ситуационная задача №268 ........................................................................ 647
Ситуационная задача №269 ........................................................................ 649
Ситуационная задача №276 ........................................................................ 651
Ситуационная задача №277 ........................................................................ 654
Ситуационная задача №278 ........................................................................ 657
Ситуационная задача №305 ........................................................................ 659
Ситуационная задача №306 ........................................................................ 661
Ситуационная задача №307 ........................................................................ 663
Ситуационная задача №308 ........................................................................ 665
Ситуационная задача №309 ........................................................................ 668
Ситуационная задача №310 ........................................................................ 670
Ситуационная задача №311 ........................................................................ 672
Ситуационная задача №312 ........................................................................ 674
8
Ситуационная задача №1
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент 45 лет, по профессии программист, обратился к участковому врачу с
жалобами на боли в эпигастральной области, преимущественно натощак и в
ночное время, заставляющие его просыпаться, а также на почти постоянную
изжогу, чувство тяжести и распирания в эпигастральной области после приѐма
пищи, изжогу, отрыжку кислым, тошноту.
Из анамнеза известно, что пациент много курит, злоупотребляет кофе,
питается нерегулярно. Часто бывают обострения хронического фарингита. Болен
около трех лет. Не обследовался, лечился самостоятельно (принимал
фитотерапию).
При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ 32,0 кг/м2. Кожные
покровы чистые, обычной окраски. Температура тела нормальная. Зев –
миндалины, задняя стенка глотки не гиперемированы. В лѐгких дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 уд.в
мин., АД – 120/80 мм рт.ст. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации
мягкий, болезненный в эпига
тральной области, напряжения мышц живота нет, симптом поколачивания по
поясничной области отрицательный.
ЭФГДС: пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки,
очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, кардия смыкается не
полностью. В желудке натощак содержится небольшое количество светлой
секреторной жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены,
извитые. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке
выявляется дефект слизистой до 0,5 см в диаметре. Края дефекта имеют чѐткие
границы, гиперемированы, отѐчны. Дно дефекта покрыто фибринозными
наложениями белого цвета. Постбульбарные отделы без патологии.
Уреазный тест на наличие Н. pylori – положительный.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
Язвенная болезнь 12-перстной кишки , обострение, Нр+. Ожирение 1 ст.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Наличие «дефекта наполнения», деформация луковицы 12-перстной кишки,
синдром желудочной гиперсекреции, Нр+. МТ 32,0 кг/м2
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента
- ОАК, ОАМ;
- кал на скрытую кровь;
- рентгенография с контрастированием пищевода для оценки функции
кардиального отдела желудка;
- рН-метрия для оценки уровня желудочной секреции;
4. Какое лечение Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной
терапии. Обоснуйте свой выбор.
Эрадикационная терапия (амоксициллин+кларитромици+омепразол) в течение 10
дней; блокаторы периферических допаминовых рецепторов ( ганатон) для
9
улучшения функции дистального отдела пищевода. Диета, редуцированная по
каллоражу (1600-1700 ккал в сутки).
5. Необходимо ли взять пациента на диспансерный учет? Что нужно
назначить пациенту в качестве профилактической терапии «по требованию»
при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни?
Должен быть взят на Д учет в 3б группу, наблюдение 2 раза в год. Рекомендации
по режиму питания ( 4-6 раз в день), санаторно-курортное лечение (Горячий Ключ,
Ессентуки), при обострении ( наличие «ниши», болевой синдром и Нр+)
проведение эрадикационной терапии.
10
…
Ситуационная задача №2
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
И
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Больной Ф. 78 лет вызвал участкового врача на дом с жалобами на
приступы сердцебиения, перебои в работе сердца, которые
сопровождаются слабостью, одышкой. Приступы аритмии стали
беспокоить последние шесть месяцев, продолжительностью несколько
минут, проходят самостоятельно при перемене положения тела.
Из анамнеза известно, что последние несколько лет стала
снижаться память, редко отмечает повышение АД до 160/90 мм рт. ст.
Перенесѐнные заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки, очаговая пневмония. В настоящее время – пенсионер, работал
преподавателем в вузе. Вредных привычек не имеет.
При осмотре состояние больного средней тяжести. Телосложение
правильное, рост – 168 см, вес – 70 кг.
Форма грудной клетки коническая, дыхание свободное через нос.
Заметна пульсация шейных вен. ЧД – 17 уд/мин. При перкуссии звук
ясный, лѐгочный, границы лѐгких в пределах нормы. При аускультации
дыхание жѐсткое, хрипов нет.
Система кровообращения. Границы относительной сердечной
тупости: правая – правый край грудины, левая – на 1 см кнутри от левой
среднеключичной линии, верхняя - верхний край III ребра. При
аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 112 уд/мин,
дефицит пульса. АД – 130/80 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не
пальпируется, размеры по Курлову – 9x8x7 см.
Общий анализ крови и мочи без патологии. В биохимическом
анализе крови определяется высокий уровень холестерина.
Записана ЭКГ: зубцы Р во всех отведениях отсутствуют. Между
комплексами QRS, мелкие волны «f» , частота желудочков 110-150 в
минуту.
Какое нарушение ритма у больного?
В
1
Э
Персистирующая форма фибрилляции предсердий
С какими наджелудочковыми аритмиями необходимо
В 2
провести дифференциальный диагноз.
11
Трепетание предсердий – на ЭКГ характерны пилообразные волны F
одинаковой величины с ЧСС 250-450 в минуту. Возможна
ритмированная форма с одинаковыми интервалами
Э
R-R.
Пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная тахикардия –
характерно внезапное начало и конец, ритм правильный, QRS не
расширен, зубец P не определяется или находится за QRS.
Какие дополнительные методы обследования вы назначите больному?
3
Обоснуйте ответ.
ЭХОКГ – для выявления структурных изменений в сердце. Оценить
размеры камер сердца, состояние клапанного аппарата, сократительную
способность миокарда, легочную гипертензию, наличие тромбов в
полостях сердца.
ЧПЭхоКГ – для выявления тромбов в левом предсердии (ушко левого
предсердия)
Анализ крови (калий, натрий, АЛТ, АСТ). Глюкоза крови. Определение
Э
МНО.
Креатинин крови с определением СКФ. Определение уровня ТТГ.
ДС с ЦДК брахиоцефальных артерий (у больного имеется АГ, снижение
памяти) для выявления значимых стенозов сонных артерий.
ФГС – в анамнезе язвенная болезнь (перед назначением
антикоагулянтов), ФГС, Р-скопия желудка с барием – для исключения
грыжи ПОД (появление приступов при изменении положения тела).
На основании каких параметров оценивается риск развития инсульта и
В 4
системных тромбоэмболий (ТЭО) у данного больного? Является ли
необходимым назначение антикоагулянтов у данного больного?
Риск развития системных ТЭО рассчитывается по шкале CHADS2 и
CHA2DS2VASc. У данного пациента имеется артериальная гипертония –
Э
1 балл, возраст старше 75 лет – 2 балла. Таким образом, у больного 2
«больших» факторов риска, в сумме 3 балла – показан прием
пероральных антикоагулянтов.
Перечислите, что относится к сердечно-сосудистым и другим
состояниям, ассоциирующимся с фибрилляцией предсердий;
В 5
назовите какие состояния ассоциируются с развитием
фибрилляции предсердий у данного больного
Структурные заболевания сердца, характеризующиеся поражением
миокарда, перикарда, клапанного аппарата и крупных сосудов сердца.
Артериальная гипертония. Сердечная недостаточность. Врожденные и
Э
приобретенные
пороки
сердца.
Первичные
кардиомиопатии.
Ишемическая болезнь сердца. Нарушение функции щитовидной железы.
Избыточная масса тела и ожирение. Сахарный диабет. ХОБЛ. Апноэ во
время сна. ХБП отмечается у 10-15% больных с ФП. Возраст (риск
12
развития ФП увеличивается с возрастом).
У данного пациента факторами риска являются возраст старше 75 лет,
артериальная гипертония.
13
Ситуационная задача №3
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ:
Основная часть
Больная С. 47 лет на приѐме терапевта по поводу постоянных, усиливающихся
после погрешностей в диете болей в верхней половине живота, временами с
иррадиацией в спину, похудание.
В 40-летнем возрасте перенесла холецистэктомию по поводу калькулезного
холецистита. Через полгода после операции появились почти постоянные,
усиливающиеся после погрешностей в диете боли в верхней половине живота,
временами с иррадиацией в спину. При применении спазмолитиков и при
соблюдении диеты самочувствие улучшалось. Последние 1,5-2 года присоединился
практически постоянный неоформленный стул, стала терять вес (похудела на 8 кг
за 2 года). На протяжении этого же времени возникал зуд промежности, стала
больше пить жидкости, участились мочеиспускания.
При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное,
незначительно повышенного питания. Рост – 175 см, вес – 90 кг, ИМТ – 29 кг/м2.
Голени пастозны. При сравнительной перкуссии лѐгких определяется лѐгочный
звук. Аускультативно дыхание жѐсткое, проводится во все отделы. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС=80 уд/мин, АД – 156/85
мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налѐтом. При поверхностной
пальпации живота отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и в правом
подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации
пальпируется сигмовидная кишка в виде умеренно подвижного безболезненного
цилиндра, диаметром 1,5 см. Имеется болезненность в зоне Шоффара.
Положительный симптом Керте, симптом Мейо-Робсона. При перкуссии живота —
тимпанит. Размеры печени по Курлову – 15x13x11 см. Печень выступает из-под
рѐберной дуги на 3-4 см, край умеренной плотности, безболезненный. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз. Хронический паренхиматозный билиарнозависимый
(холангиогенный) панкреатит в стадии обострения, средней степени тяжести с
выраженной внешнесекреторной (синдром мальдигестии и мальабсорбции) с
развитием дефицитных состояний и внутрисекреторной недостаточностью
поджелудочной железы.
2. Поражение поджелудочной железы происходит в связи с гибелью ее клеток за
счет активизации панкреатических ферментов в протоках и ткани поджелудочной
железы с последующей их гибелью и замещением соединительной тканью.
3. Методыобследования. Для подтверждения морфологических изменений в
поджелудочной железе необходимо ультразвуковое исследование и МРТ. Для
выявления и оценки степени выраженности внешнесекреторной недостаточности
поджелудочной железы определяют суточный уровень эластазы в кале.
Внутрисекреторная функция поджелудочной железы оценивается по уровню
сахара в крови. Определение активности амилазы и липазы в крови позволяет
14
оценить активность патологического процесса (синдром уклонения ферментов в
кровь) – обострение или ремиссия.
4. Тактикалечения.
Лечение при обострении хронического воспалительного процесса в ПЖ.
При обострении ХП купируют с помощью консервативной терапии: используют
средства для снижения функциональной активности ПЖ непрямыми методами
(антациды, ингибиторы протонной помпы, при выраженном обострении –
спазмолитики, октреотид по 50мкг п/к.).
Поддерживающая терапия после стихания явлений обострения.
После стихания обострения назначают ферментные препараты (креон, панцитрат и
др.).
Диета. Отказ от алкоголя, курения и строгое соблюдение диеты.
При тяжелом обострениях ХП, с ночными болями и рвотой рекомендуется
голодание в течении 1-3 суток. После уменьшения выраженности симптомов -
диета №5 или №1.
В период обострения потребление жира уменьшают до 70 - 80 г, белка - до 100 -
110 г, питание пяти или шестиразовое.
5. Дифдиагноз.
Дифдиагноз проводится по принципу исключения синдромосходных заболеваний.
Синдром панкреатических болей – необходим дифдиагноз с гастродуодеальнальни
язвами, заболевания тонкой кишки, корешковым синдромом при поражения
нижнегрудного отдела позвоночника, карциномой желудка, поджелудочной
железы, почек, поперечной ободочной кишки. Каждого больного с упорными
болями и похуданием обследуют с онкологической настороженностью, особенно
при гиперпластических (псевдоопухолевых) вариантах ПЖ.
Дифференциальная диагностика ХП с внешнесекреторной недостаточностью
проводится с хроническими атрифическими гастритами, заболеваниями тонкой
кишки, протекающих с синдромом мальабсорбции (целиакия, лимфома, болезнь
Уипла, хронический энтерит).
15
Ситуационная задача №4
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ:
Основная часть
Больной 25 лет, водитель, обратился к участковому терапевту с жалобами на
появление эпизодов удушья с затрудненным выдохом, кашель с трудно отделяемой
мокротой практически ежедневно. Приступы удушья возникают 2-3 раза в неделю
чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов.
Незначительная одышка при физической нагрузке. Лекарства не принимал.
Считает себя больным около 3 мес. За медицинской помощью обратился впервые.
С детства частые бронхиты с обострениями в весенне-осенний периоды. Другие
хронические заболевания отрицает. Операций, травм не было. Курит по 1,5 пачки в
день 5 лет. У матери бронхиальная астма, у отца гипертоническая болезнь.
Аллергологический анамнез не отягощен. Профессиональных вредностей не имеет.
При физикальном осмотре: состояние больного легкой степени тяжести.
Температура тела 36,7°С. Кожные покровы чистые, влажные. Рост 175 см, вес 81
кг. Периферические л/узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена.
Грудная клетка нормостеническая. При пальпации грудная клетка безболезненна.
ЧД – 18 в минуту. При перкуссии – ясный легочный звук. Границы относительной
тупости сердца: в пределах нормы. При аускультации – дыхание везикулярное,
проводится во все отделы, выслушивается небольшое количество сухих,
рассеянных, высокодискантных хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80
уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 120/80 мм рт.ст. При
пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x7 см.
Дизурических явлений нет.
ЭТАЛОН:
1.Предварительный диагноз.
Астма, неуточненной форма, легкого персистирующего течения (астма впервые
выявленная).
(Пациент молодого возраста, наследственность отягощена (мать болеет астмой);
симптомы- приступы удушья, суточная (чаще ночью) и сезонная зависимость
(весенне-осенний период); легкое течение персистирующее -2-3 раза в неделю
приступы).
2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования.
План:
-рентгенография
(с дифференциально-диагностической целью: исключить
хронический бронхит и др. заболевания, протекающие под «маской» астмы);
-ОАК: выявление эозинофилии
-Общий анализ мокроты: спирали куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена,
исключить атипичные клетки;
-Мокрота на посев, по Цилю- Нильсону- для выявления ВК
-Спирометрия
+ пробы с бронхолитиками (выявление обструкции и
положительной реакиии ОФВ1 на сальбутамол (+15%-по ВОЗ);
-Пикфлоуметрический мониторинг ( суточные колебания ПСВ +15% (по ВОЗ);
16
-Выявление
аллергического
фона :
Ig
общий
и
Ig
специфические
(ингаляционные);при невозможности их проведения- скарификационные аллерго
тесты; ЭКП- эозинофильный катионный протеин (повышен при астме); оксид
азота в выдыхаемом воздухе (повышен при астме).
-Консультация пульмонолога, аллерголога- иммунолога, отоларинголога.
3.План лечебных мероприятий.
План лечения: учитывая легкое течение (это 2-я ступень) – показаны ИГКС в
низких доза (например, Пульмикорт Турбухалер по 100-200 мкг утром и вечером);
«по требованию» - сальбутамол по 1-2 дозе (200 мкг/ ингаляцию), как скорая
помощь при приступах (но не более 3-4 раз/сут).
4.Проведение врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭ), противопоказанные виды
труда.
Рекомендовано решить вопрос об изменении условий труда, т.к. он водитель.
Противопоказан:
-Тяжелый физический труд.
-Работа с выраженным нервно-психическим напряжением.
-Воздействие неблагоприятных метеоклиматических факторов (температура,
влажность и т.п.).
-Работа в условиях запыленности, загазованности и контакта с аллергенами.
-Все виды трудовой деятельности, которые в связи с приступом могут нанести вред
самому больному и окружающим (летчики, авиадиспетчеры, работа на высоте,
обслуживание движущихся частей, механизмов, конвейер), в т.ч. водители.
-Длительные командировки.
5. Укажите показания к неотложной госпитализации у пациента.
В госпитализации не нуждается (легкое течение, ДН-0 степени: нет цианоза, ЧДД-
18, гемодинамика стабильная).
17
Ситуационная задача №5
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
И
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Пациент А.Т. 49 лет, инженер, обратился к участковому терапевту с
жалобами на эпизодическое повышение АД до 150/90-160/95 мм рт. ст.,
сопровождающееся головными болями в затылочной области. По совету
своих знакомых при плохом самочувствии, связанном с высоким АД,
принимает эналаприл по 10 мг. Кроме того, в последние 2-3 мес. стал
отмечать появление ноющих болей в области икроножных мышц при ходьбе
на расстоянии 250-300 метров, купирующихся в покое. Считает себя
больным около 2-х лет, когда впервые появились вышеуказанные жалобы.
Ранее не обследовался. Систематической терапии не получает.
Максимальные цифры АД – 170/100 мм рт ст. Около 10 лет назад была
выявлена язвенная болезнь 12-перстной кишки, после курса консервативной
терапии обострений больше не было. Другие хронические заболевания
отрицает. Курит около ½ пачки в день – 30 лет. Алкоголь употребляет
умеренно. Семейный анамнез: мать страдает ИБС, ГБ; отец умер в возрасте
62 лет от инфаркта миокарда. Операций, травм не было.
При физикальном осмотре состояние удовлетворительное. Кожные
покровы и видимые слизистые не изменены. Рост 172 см, вес 80 кг, ИМТ – 27
кг/м² Периферические л/узлы не увеличены. Щитовидная железа б/о. При
сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук
ясный лѐгочный. Топографическая перкуссия – границы лѐгких в пределах
нормы. ЧДД – 18 в минуту. При аускультации лѐгких везикулярное дыхание,
хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, акцент 2-го
тона над аортой. Ритм сердца правильный, прерываемый единичными
экстрасистолами. ЧСС – 70 уд/мин, АД – 150/90 мм рт.ст. Живот при
пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Поколачивание
области почек безболезненное с обеих сторон. Дизурических явлений нет.
В 1
Предположите наиболее вероятный диагноз.
Гипертоническая болезнь
Э
III стадии, степень1, риск 4. Облитерирующий
атеросклероз артерий нижних конечностей. Экстрасистолия.
В 2
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Клинически манифестное поражение периферических артерий в виде
синдрома перемежающей хромоты (ноющие болей в области икроножных
мышц при ходьбе на расстоянии 250
Э
-300 метров, купирующихся в покое)
относится к ассоциированным клиническим состояниям, поэтому
Гипертоническая болезнь III стадии , плюс учитываемы факторы риска
(мужской пол, курение) – риск очень высокий -4 .
18
Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
3
Развернутый анализ крови, анализ мочи. Глюкоза крови. Липидный спектр
(общий ХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, триглицериды). Б/х анализ крови (мочевина,
креатинин, калий, натрий), расчет СКФ – для уточнения функции почек и
определения стадии ХБП.
Допплеровское исследование артерий нижних конечностей – для
определения степени стенозирования артерий нижних конечностей (т.к.
клинически – синдром перемежающей хромоты).
Допплеровское исследование брахиоцефальных артерий (для определения
Э
степени атеросклеротического поражения сонных артерий).
ЭХОКГ (определение размеров камер сердца, состояние клапанного
аппарата, подсчет ИММЛЖ, выявление систолической и/или диастолической
дисфункции миокарда).
Холтеровское мониторирование ЭКГ - уточнить характер нарушения ритма,
выявление ишемических изменений, эпизодов безболевой ишемии миокарда,
т.к. больной не сможет выполнить субмаксимальную физическую нагрузку
из-за болей в ногах.
Препараты каких группы антигипертензивных лекарственных средств
Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии?
В 4
Обоснуйте свой выбор.
Антагонисты кальция и ингибиторы АПФ – показаны при периферическом
Э
поражении артерий.
Диуретики тиазидные – в составе комбинированной терапии
Какие комбинации групп гипотензивных препаратов противопоказаны
В 5
данному пациенту?
Бета
Э
- блокаторы – не рекомендуются больным с клинически манифестным
поражением артерий нижних конечностей
19
…
Ситуационная задача №6
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
И
ВОПРОСЫ
При проведении диспансеризации у женщины 50 лет (вес 98 кг, рост
164 см) выявлено: гликемия натощак 6,9 ммоль/л, в общем анализе мочи
(ОАМ) – уд.вес 1015, желтая, прозрачная, белок – 0,15 г/л, сахар ++++,
эритроциты 1-2 в п/зр, лейкоциты 3-5 в п/зр, эпителий плоский 3-5 в п/зр.
На момент осмотра жалоб активно не предъявляет. В течение
последних 6 месяцев периодически отмечала повышение АД до 140/90 –
150/95 мм рт. ст. Гипотензивную терапию не получала. Семейный анамнез:
мать – 69 лет страдает АГ, СД 2 типа; отец – умер в 60 лет, ИМ. При
анкетировании наличие соматической патологии отрицает. Вредные
привычки отрицает.
Объективно:
состояние
относительно
удовлетворительное.
Телосложение правильное. ИМТ – 37 кг/м². Окружность талии – 104 см.
Кожные покровы обычного цвета, чистые. Видимые слизистые бледно-
розовые. Периферические л/узлы не пальпируются. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 72
в мин. Гемодинамика стабильная. АД – 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный во всех отделах. Печень – по краю рѐберной дуги. Селезѐнка
не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Физиологические отправления в норме.
В 1
Предположите наиболее вероятный диагноз.
Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина
менее 7,0%.Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии.
Э
Соп. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4.
Фон. Экзокринно-конституциональное ожирение 2 степени.
В 2
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Сахарный диабет 2 типа поставлен на основании выявленной гиперкликемии
натощак (глюкоза крови 6,9 ммоль/л) и выраженной глюкозурии (4+) у
женщины 50 лет с ожирением (ИМТ 37 кг/м2). Целевой уровень
гликированного гемоглобина менее 7,0 %- на основании отсутствия тяжелых
макрососудистых осложнений и риска тяжелой гипогликемии у женщины
среднего возраста. Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии
Э
определена на основании выявления белка в общем анализе мочи (0,15г/л) на
фоне сахарного диабета. Систоло-диастолическое повышение АД max до 150
и 95 мм.рт.ст в течении 6 месяцев позволяет диагностировать АГ.Учитывая
наличие ассоциированного клинического состояния (диабетическая
нефропатия) у пациентки 3 стадия , очень высокий риск. Экзокринно-
конституциональное ожирение 2 ст – на основании ИМТ 37 кг/м2
20
3
Составьте план обследования пациента.
ОАК, ОАМ, б/х исследование крови (общий белок, альбумин, креатинин,
мочевина, холестерин, ЛПНП, ЛПВП,ТГ,ИА, глюкоза крови, общий
Э
билирубин, АСТ,АЛТ,мочевая кислота, гликированный гемоглобин, расчет
СКФ, калий,натрий,кальций), гликемический профиль, суточная приеинурия,
УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭКГ, ЭХО-КГ, осмотр окулиста.
Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств
В 4
Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор.
Препаратами выбора для антигипертензивной терапии больных сахарным
Э
диабетом являются иАПФ в следствии нефропротективного действия и
отсутствия влияния на чувствительность к инсулину.
Какой глюкозоснижающий препарат Вы бы рекомендовали пациенту?
В 5
Обоснуйте Ваш выбор.
В качестве старта терапии в данном случае можно рекомендовать агонисты
рецепторов ГПП-1 (эксенатид, лираглутид, ликсисенатид). Лекарственные
средства этой группы не вызывают гликемии, эффективно снижают массу
тела и уровень систолического АД, обладают потенциально протективным
Э
эффектом в отношении β-клеток поджелудочной железы. Ограничением к
применению является тяжелое нарушение функции почек (СКФ менее 30
мл/мин/1,73 м2), печени,сердечная недостаточность 3-3 функционального
класса, ВЗК, парез желудка.
21
Ситуационная задача №7
Больная Р., 45 лет, обратилась к врачу с жалобами на чувство тяжести,
переполнения в животе, возникающее через 40-50 минут после еды, тошноту.
В течение 20 лет страдает хроническим гастритом, обострения 1-2 раза в год. Во
время обострений обычно принимает ингибиторы протонной помпы, антациды.
Эрадикационную терапию не получала. Настоящее ухудшение - в течение 2 недель
на фоне погрешностей в диете. Самостоятельно принимала альмагель при
возникновении неприятных ощущений.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 166 см, вес 64 кг. Кожные
покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 70 уд. в мин., АД – 120/70 мм рт.ст. Живот
мягкий, болезненный в эпигастрии и пилоро-дуоденальной зоне. Симптомы
холецистита отрицательные. Печень не изменена. Дизурии нет. Симптом
поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул 1 раз в день,
оформленный, без патологических примесей.
На фиброгастроскопии: Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена.
Кардия смыкается полностью. Слизистая оболочка желудка гиперемирована, с
участками атрофии в антральном отделе, складки сглажены, расправляется
воздухом
хорошо.
Привратник
проходим.
Слизистая
луковицы
двенадцатиперстной кишки и залуковичный отдел не изменены. Взят биоптат из
антрального отделе желудка: быстрый уреазный тест положительный. Результат
гистологического исследования биоптата: слизистая желудка с атрофией и
хронической полиморфноклеточной инфильтрацией.
1.
Предположите наиболее вероятный диагноз
2.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.
Составьте план дополнительного обследования пациента.
4.
Назначьте медикаментозное лечение, обоснуйте свой выбор
5.
Разработайте план диспансерного наблюдения пациента
Ситуационная задача 7
1.
Хронический атрофический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori,
обострение.Функциональная диспепсия: постпрандиальный дистресс-синдром.
2 балла
Диагноз поставлен верно.
1 балл
Диагноз поставлен не полностью: не указана связь с хеликобактерной
инфекцией, не указана функциональная диспепсия.
0 баллов
Диагноз поставлен неверно.
2.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Диагноз «Хронический гастрит» поставлен на основании данных анамнеза
(страдает хроническим гастритом в течение 20 лет), данных осмотра
(болезненность в эпигастрии и пилоро-дуоденальной зоне при пальпации), данных
22
фиброгастроскопии
(гиперемия
слизистой
желудка),
гистологического
исследования (полиморфноклеточная инфильтрация слизистой).Атрофический
гастрит ставится на основании данных эндоскопии, подтвержденных
гистологическим исследованием биоптата слизистой. Связь с хеликобактерной
инфекцией доказана положительным быстрым уреазным тестом.Функциональная
диспепсия: постпрандиальный дистресс-синдром поставлен на основании жалоб
пациента на тяжесть, чувство переполнения в животе после еды, тошноту.
2 балла
Диагноз обоснован верно.
1 балл
Диагноз обоснован не полностью: отсутствует обоснование одного из
компонентов диагноза.
0 баллов
Диагноз обоснован неверно.
3.
Составьте план дополнительного обследования пациента.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ
кала, рН-метрия желудка, УЗИ органов брюшной полости.
2 балла
План дополнительного обследования составлен полностью верно
1 балл
В плане дополнительного обследования отсутствуют один или два из
дополнительных методов обследования
0 баллов
В плане дополнительного обследования отсутствуют три и более
метода дополнительного обследования
4.
Назначьте медикаментозное лечение, обоснуйте свой выбор
Прежде всего, необходимо назначение эрадикационной терапии. Рекомендовано
применение терапии первой линии: ингибитор протонной помпы 2 раза в день
(например, рабепразол 20 мг 2 раза в день) вместе с амоксициллином 1 гр 2 раза в
день и кларитромицином 500 мг 2 раза в день продолжительностью 10-14 дней.
Возможно добавление к этой схеме висмута трикалия дицитрата 240 мг 2 раза в
день и Saccharomyces boulardii (по 250 мг 2 раза в сутки) для повышения
эффективности эрадикации. Для купирования симптомов постпрандиального
дистресс-синдрома назначают прокинетики, например, итоприд 50 мг 3 раза в день
на 3 недели.
2 балла
Медикаментозное лечение назначено верно
1 балл
Студент неверно обосновал свой выбор препаратов, неверная схема
эрадикационной терапии, не назначены прокинетики.
0 баллов
Не назначена эрадикационная терапия, или лечение назначено неверно
5.
Разработайте план диспансерного наблюдения пациента
Пациенты с хроническим атрофическим гастритом находятся на диспансерном
учете у участкового терапевта по месту жительства пожизненно. Рекомендуется
осмотр 1 раз в год, с проведением общего анализа крови и фиброгастроскопии с
биопсией. По возможности - анализ желудочного сока 1 раз в 5 лет. Рекомендуется
соблюдение щадящей диеты, отказ от раздражающей пищи и напитков.
23
2 балла
План диспансерного наблюдения составлен верно
1 балл
В плане диспансерного наблюдения имеются ошибки в сроках осмотра
или перечне методов обследования
0 баллов
План диспансерного наблюдения составлен неверно
24
Ситуационная задача №8
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 57 лет вызвал врача на дом. Предъявляет жалобы на интенсивные
давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, левую лопатку.
Вышеописанная симптоматика появилась около 2 часов назад после интенсивной
физической нагрузки. Самостоятельно принял 2 таблетки нитроглицерина – без
эффекта. Ранее боли подобного характера никогда не беспокоили.
В анамнезе артериальная гипертензия в течение последних 10 лет с
максимальными цифрами артериального давления 200/100 мм рт.ст. Регулярно
лекарственные препараты не принимал. Курит по 1 пачке сигарет в день в течение
30 лет. Газоэлектросварщик. Аллергические реакции отрицает.
При объективном обследовании: кожные покровы влажные. В легких
перкуторный звук лѐгочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
ослаблены, ритм правильный, АД – 160/100 мм рт. ст., ЧСС – 88 в мин. Живот
мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
На ЭКГ зарегистрировано: синусовый ритм, подъем сегмента ST > 0,2 мВ в
отведениях II, III, aVF. Транспортная доступность до стационара неотложной
кардиологии, располагающего возможностью проведения первичного ЧКВ – 30
мин.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
ОКС с подъемом ST в задней стенке, острый период.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Ангинозная боль, не уступающая нитратам, продолжительность болевого синдрома
2 часа, ЭКГ признаки ОКС с подъемом ST с локализацией процесса в задней
стенке левого желудочка.
3. Какой должна быть тактика ведения пациента на догоспитальном этапе?
Обоснуйте свой выбор.
При согласии больного на коронарографию и дальнейшее хирургическое
вмешательство госпитализация в торакальный центр для ЧКВ (время доставки 30
минут).
При отказе больного от ЧКВ – госпитализация в кардиоблок стационара.
4. Какой объѐм медикаментозной помощи должен быть оказан пациенту на
догоспитальном этапе?
- если боли не купируются внутривенным ведением нитратов, препарат выбора
морфин; - аспирин 325 мг разжевать; клопидогрель 300 мг( при планируемом
ЧКВ - 600 мг);
- гепарин 4000ЕД:
- бета-адреноблокаторы короткого действия (анаприлин 40мг) разжевать.
5. Достаточно ли данных для постановки диагноза инфаркт миокарда?
Обоснуйте свой ответ. При необходимости предложите дополнительные
методы исследования.
25
Для определенного диагноза ИМ необходимо 3 составляющих: клиника, уровень
ферментов крови, ЭКГ данные.
Для подтверждения диагноза необходимо определить уровень тропонинов Т и I(
кардиоспецифичные ферменты, чувствительность и специфичность которых
100%).
26
Ситуационная задача №9
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 59 лет находился на стационарном лечении в кардиологическом
диспансере с 01.09.2016 г. по 14.09.2016 г. по поводу переднего Q-образующего
инфаркта миокарда от 01.09.2016 г. Поступал с жалобами на интенсивные
давящие загрудинные боли с иррадиацией в область левой лопатки, одышку,
возникшие после стрессовой ситуации.
Из анамнеза известно, что в последние 2 года периодически повышалось АД до
максимальных цифр 160/90 мм рт.ст. Постоянно лекарственную терапию не
получал, эпизодически принимал каптоприл 25 мг. При физической нагрузке
периодически возникал дискомфорт в области сердца, одышка. За медицинской
помощью не обращался. Курит более 30 лет по ½ пачке сигарет в день.
Семейный анамнез: отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 60 лет. Работает
машинистом башенного крана.
При поступлении проведена коронароангиография, обнаружена окклюзия передней
межжелудочковой артерии, выполнены ЧТКА и эндопротезирование передней
межжелудочковой артерии. В анализах: общий холестерин - 6,36 ммоль/л, ЛПНП -
3,69 ммоль/л, ЛПВП - 1,25 ммоль/л, ТГ - 2,26 ммоль/л, глюкоза натощак – 4,5.
ЭХО-КГ: гипертрофия левого желудочка, увеличение полости левого предсердий.
Локальная гипокинезия боковой стенки левого желудочка. Митральная
регургитация 2 ст., трикуспидальная регургитация 1 ст. Нарушение
диастолической функции левого желудочка (VE/VA <1,0). ФВ – 48%. Период
стационарного лечения протекал без особенностей, после выписки пациент
направлен в специализированный кардиореабилитационный стационар, где
находился до 30.09.2016 г. Результаты велоэргометрии: субмаксимальная ЧСС 137
уд/мин достигнута при нагрузке 100 Вт. Результаты теста с 6-минутной ходьбой:
за 6 мин пройдено 412 метров. 30.09.2016 г. явился на приѐм в поликлинику по
месту жительства. Боли в сердце не беспокоят, при быстрой ходьбе появляется
одышка. Постоянно принимает аспирин 100 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут,
аторвастатин 40 мг/сут, бисопролол 2,5 мг/сут, лизиноприл 5 мг 2 раза в сутки.
При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ – 37 кг/м2. Кожные покровы
чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в
мин. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. ЧСС – 70 уд. в мин., АД – 150/100
мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и
селезѐнка не увеличены. Отеков нет. Дизурических расстройств нет. Симптом
поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
ИБС. Перенесенный переднийQ-образующий ИМ от 01.09.22016г., подострый
период Состояние после ЧТКА и эндопротезирования передней межжелудочковой
артерии. АГ 2 степени. Риск 3 (высокий). ХСН 11А, 2 ФК. Ожирение 2 ст.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
27
Подострый период ИМ, т.к. после инфарцирования прошло 30 дней. Риск высокий
(гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипертрофия левых отделов сердца
с диастолической дисфункцией).
3. Разработайте программу реабилитации на поликлиническом этапе.
Программа реабилитации должна быть построена с учетом физической активности
пациента на предыдущем этапе (санаторном), должна быть точная информация о
реакции больного на расширение режима физической активности, программа
реабилитации должна включать в себя все виды реабилитации (медицинскую,
физическую, социальную, психологическую, профессиональную).
- прием медикаментозных препаратов (комбинация антиагрегантов, статины, бета-
адреноблокаторы, ингибиторы АПФ);
- определить степень мотивации пациента к прекращению курения, назначить, при
необходимости, медикаментозную терапию (никоретте, варениклин);
- назначить редуцированную по каллоражу диету (1500-1700 ккал в сутки);
- ходьба на расстояние 2000м со скоростью 100-110 шагов в минуту, подъем на 3
этаж лестницы; ЛФК в группе в щадяще-тренирующем режиме;
- консультация медицинского психолога по методике аутотренинга;
- по мере восстановления трудоспособности закрыть больничный лист, в первые 2
месяца ограничения от работы в неурочное время, командировок.
4. Оцените данные лабораторных анализов и объективного осмотра пациента,
проведите коррекцию медикаментозной терапии.
-
гиперхолестеринемия, триглицеридемия, диастолическая дисфункция с
сохраненной фракцией выброса, толерантность к физической нагрузке снижена,
результат 6-минутной ходьбы на уровне ХСН 2ФК, ИМТ в рамках ожирения 2
степени, АД 2 степени.
5. Укажите сроки временной нетрудоспособности. Разработайте план
диспансерного наблюдения.
- сроки временной нетрудоспособности в пределах 50-60 дней.
- диспансерное наблюдения по 3а группе в течение первого года у кардиолога, а в
дальнейшем – у участкового терапевта. Осмотр в течение первого года 1 раз в 2
месяца с контролем эффективности лечения и динамики ЭКГ данных, в
дальнейшем частота осмотров может быть до 2 раз в год с приемом
медикаментозных препаратов неопределенно долгое время ( через год после
перенесенного ИМ целесообразно перевести больного на монотерапию аспирином
100мг ).
28
Ситуационная задача №10
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент Д. 50 лет обратился в поликлинику с жалобами на частые головные боли,
периодическую жажду, cухость во рту, учащѐнное мочеиспускание днѐм и до 6 раз
последние несколько дней, тяжесть в поясничной области, особенно последние
несколько дней после переохлаждения и повышенную утомляемость около
недели. Однократно поднималась температура до 37.8 0С.
Из анамнеза – СД 2 типа 3 года, получает метформин 2000 мг /с, глюкоза крови
больше 6 ммоль/л натощак не повышается. Гипертоническая болезнь около 5 лет.
Принимает валсартан 40 – 80 мг/сутки в зависимости от уровня АД. Максимальное
повышение АД до 150/90 мм рт.ст. при рабочем 135/80 мм рт. ст. Ведѐт
малоподвижный образ жизни, работает посменно менеджером. Головные боли
чаще возникают после ночной смены. У матери гипертоническая болезнь, у отца
ИМ. Курит по 5-6 сигарет с течение 10 лет.
При осмотре – повышенного питания. ИМТ – 29 кг/м2,объем талии (ОТ) 100 см.
Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Перкуторно над лѐгкими звук
лѐгочный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту.
В сердце тоны ослаблены, ритм правильный, акцент II тона над аортой, ЧСС – 78
уд. в мин. АД – 135/85мм.рт.ст. (S=D) Язык влажный чистый, живот пальпаторно
безболезненный, слегка увеличен в объѐме за счѐт подкожно-жировой клетчатки.
Размеры печени не увеличены. Селезѐнка не увеличена. Симптом Пастернацкого
положителен с обеих сторон. Периферическая пульсация на артериях стоп
сохранена, не снижена.
В общем анализе крови: эритроциты – 4.4 *1012/л, гемоглобин – 142 г/л, цветовой
показатель – 0.85, лейкоциты 11*109/л, палочкоядерные 8%, сегментоядерные 72%,
лимфоциты 16%, моноциты 4%. СОЭ - 25 мм/ч.
В общем анализе мочи: удельный вес – 1018, белок – следы, лейкоциты – 20-30 в
поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения.
В биохимическом анализе крови: глюкоза крови 5.2 ммоль/л, НвA1c 5.6%, АЛТ 25
МЕ/л, АСТ 15 МЕ/л, креатинин 75 мкмоль/л.
Рентгенография легких – без патологии. ЭКГ – синусовый ритм, признаки
гипертрофии левого желудочка, ЧСС – 84 уд/мин. УЗИ брюшной полости – печень
не увеличена, эхогенность не изменена, желчный пузырь не увеличен, стенка 2 мм,
конкрементов нет, поджелудочная железа неравномерно уплотнена, не увеличена.
Почки не увеличены, деформация ЧЛС с обеих сторон, кисти конкрементов нет.
Вопросы: