4. Клиникалық диагнозды негіздеу:

Шаағымдарынегізінде: төс артындағы күйдіріп ауырсынуы, оның астыңғы жағының (н/челюсти) сол жартысына берілуі.

Анамнезі негізінде: 2 айдан бері науқас, алғашқы жылдары ауырсынулар сирек, күштілеу физикалық күштемелерге дамыған, 3-5 минут мазалап, алғашқыда қимыл-қозғалысты қойғаннан тоқтаған, кейіннен нитроглицериннің 1 таблеткасымен басылып тұрған

Объективті мәліметтер негізінде: жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Аускультацияда жүрек тондары тұйықтау, бірлі-екілі экстрасистолиялар естілді, аорта үстінде ІІ тонның акценті бар. АҚ 135/80 мм сын.бағ., пульсі ырғақсыз, 85 рет минутына.

Лабораториялық мәліметтер негізінде: ЖҚА, ЖЗА өзгеріссіз болады.

Аспаптық зерттеулер негізінде: ЭКГ: миокард ишемиясы. . Қарыншалық ЭС белгілері.

Осы мәліметтерге сүйеніп, клиникалық диагноз қойдым:

Клиникалық диагноз:

Негізгі ауруы: Коронарлық жедел синдром, ST сегментінің жоғарылауымен.

Жүрек ырғағының бұзылысы: қарыншалық экстрасистолия.

Асқынуы: ЖШ ФКІІ.

С. 5. Ауруханаға жолдау.

Науқаста шұғыл стационарлық емге көрсетпелер бар: физикалық толеранттылығының төмендеуі; нитраттарға төзімділігінің артуы; инспирациялық ентігудің қосылуы, осыларға байланысты ЖКС, ST сегментінің жоғарылауымен, қойылуы. Стационар жағдайында ангинальді синдромын басқаннан кейін ангиография жасалып, нәтижесіне сай радикальді ем сұрақтары шешіледі: жіті (шұғыл) реперфузия тактикасы (фармакологиялық немесе біріншілік ангиопластика/стенттеу).

Стационардан шыққаннан кейін амбулаториялық емі:

Бета-адреноблокаторлардан бисопролол 5 мг 1 таб 1рет/тәу үнемі

Антиагреганттардан Тромбо АСС 100 мг 1 таб 1 рет/тәу үнемі

Статиндерден Аторис 10 мг 1 таб 1 рет/тәу үнемі

6. Болжамын, диспансерлік бақылауға алу мәселелерін бағалаңыз.

Кардиоорталықтан шыққаннан соң есепке алып, ДЕХ сай шаралар атқарылады. Дерттің болжамы кардиохирургтердің жүргізетін радикальді ем нәтижесіне байланысты. Және физикалық толеранттылығын жоғарылату мен емді тұрақты-жүйелі қабылдау арқылы кардиопротекторлық, ангиопротекторлық нәтижелерге қол жеткізуіне байланысты. Коронаролитиктер, ЖШ дамыса ААФ ингибиторлары мен диуретиктердің, жұп антитромбоциттік (ДАТ) емнің де (ацетилсалицил қышқылымен бірге клопидогрельді тағайындау) тамырлық асқынулардың алдын алудағы маңызын түсіндіремін

6-есеп. 38-39 жасар науқас ғылыми қызметкер...

А. 1. Симптомдар/синдромдарды анықтаңыз, ішінен жетекші симптом/синдромды бөліңіз.

1. Ангинозды статус (көкірек сарайының сол бөлігінің күшті күйдіріп ауруы , сол қолына тарауы)

2. жүрек шамасыздығы ( жабысқақ суық тер )

3. ырғақ бұзылысы ( пульсі 104 рет\мин жүрек тон\ы әлсіз, ырғақсыз, бірілі-екілі экстрасистола\ )

4. жедел жүрек жетіспеушілігі ( кардиогенді шок, адинамия, көз\і жұмуы, сұрақтарға бірең- сараң жауап б\ды, тері жамылғылары қуқыл, цианоз, ТӘЖ- 28 рет\мин)

Жетекші синдром- ангинозды статус.

2. Жетекші симптом/синдромына (синдромдарына) сүйеніп және олардың ерекшеліктеріне байланысты күдікті аурулар тізімін құрыңыз.

Жетекші синдром ангинозды статус ерекшеліктеріне байланысты, көкірек сарайының сол бөлігінің күшті күйдіріп ауруы , сол қолына тарауы, әлсіздік, жабысқақ суық тер болуын ескеріп, ангинозды статустан, ЖИА нозобірлігінен күдіктенеміз.

Болжам диагноз:

Негізгі ауру : ЖИА. Миокардтың жедел инфаркты. Аса өткір кезең.

Асынуы : Ырғақ бұзылысы. Экстрасистолия, кардиогенді шок IV. (ауырсыну механизмді – рефлекстік) синкопэ , сол қарыншалық жедел шамасыздық.

Тексеру жоспары хаттамаға сай, дене қызуын өлшеу, АҚҚ, ЖСЖ, SatO2, диурезді тексеру, ЖҚА, ЖЗА, ҚБА, (белок, электролит), АЛАТ, АСАТ, жалпы билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза, қандағы КЩС, коагулограмма, қан ұю факторлары, ИФА (ВИЧ гепатит В,С ) ЭКГ, ЭхоКГ, плевра құысының УДЗ, орталық венозды басымды өлшеу ү\н жүректің оң бөлігін катетерлеу, өкпе артериясының қысымын анықтау ү\н Сван-Ганса катетерін орнату, шынтақ немесе сан артериясынан катетерлеу ( АҚ ж\е артериялық қандағы газ құрамын анықтау ү\н) жүргізіледі.

В. 3. Дифференциялық диагноз алгоритмін жазыңыз

Диагнозды нақтылау ү\н аорта аневризмасының жыртылуын, перикардит, миокардит, спонтанды пневмоторакс ауру\ымен диф.диагностика жасап, бұл ауруларды жоқа шығаруым керек.

Перикардит кезінде көкірек сарайының күйдіріп ауырсынуы болады, алайда ИМ-да айырмашылығы : перикардитте интоксикация синдромы дамиды, МИ науқастың төсектегі қалпына байланыссыз, ал перикардит кезінде науқас дене қалпын өзгерткенде ауырсыну күшейеді.

ЭКГ-дағы өзгерістер :

1. Перикардитте ауру басталғанның алғашқы тәуліктерінде ST сегменті барлық тіркемелерде жоғарлайды, бірнеше күн ж\е апта өткеннен кейін ST изолинияға жақындайды , ал T тісшесі теріс болады, яғни перикардитте Т тіс аурудың жедел кезеңінде емес, ST изолинияға түскенде теріс болады, ал ИМ де Т тішсесі ST ның изолинияға түскенге дейін ұзақ уақыт теріс болады

2. Перикардитте патологиялық Q болмайды

3. Перикардитте R барлық уақытта сақталады,ал МИ де R кейде толықтай жоғалады, QRS деформацияланады

Миокардитте ИМ сияқты аырсыну көрініс береді. Науқас анамнезінде ишемиялық аурулардың болғанын сұрастырымыз. Миокардит кезінде ырғақ бұзылысы тұрақты ұзақ уақыт жалғасады, ал ИМ-да ырғақ бұзылысы өзгеріп отырады және өтпелі болады, әдетте 1-2 күнде жайылған миокардиттің ИМ-ден тағы бір айырмашылығы- бауырдың ұлғаюы болып табылады.

Аорта аневризмасының жыртылуында ауырсыну кенет дамып кейін әлсізденеді, ал ИМ-де ауырсыну күшейе түседі. Аорта аневризмасының жыртылуында ауырсыну төс аймағынан басталып, иыққа, жаурынға, омыртқа жотасына, бел- сегізкөз шап аймақтарына таралады.

Спонтанды пневмотораксты жоққа шығару үшін анамнезінде травма алғанын анықтаймын және рентгенологиялық тексеру жасаймын. Спонтанды пневмоторакста плевра құысында ауа анықталады.