книги / Пропедевтика внутренних болезней., Ю.В.Щукин, В.А.Дьячков

периферическойциркуляции, тахикардия. Выраженнаябрадикардия чаще всего наблюдается при асфиксии и является грозным предвестником остановки сердца.

Развитие гиперкапнии и гипоксии сопровождается помрачением сознания, вплоть до комы, выраженным цианозом. Острая ДН на почве стеноза гортани или трахеи всегда сопровождается громким и шумным дыханием на вдохе (стридорозным дыханием), интенсификацией работы вспомогательных дыхательных мышц с втягиванием межреберьев и надключичных ямок. С помощью рентгенографии диагностируется также ДН, связанная с пневмонией или пневмотораксом.

Вобщих чертах клиника ДН, независимо от этиологии, характеризуется сочетанием гипоксии и гиперкапнии. Обычно в начале развития острой ДН у больных отмечается беспокойство, режеэйфорияилимногословие, тогдакаквдалекозашедшихстадиях – затемнение сознания и кома. При осмотре больных с ДН, развившейсявследствиенарушениярегуляциидыханияЦНС, повреждения грудной клетки или вспомогательного аппарата дыхательных мышц, обращает на себя внимание интенсивное участие

вдыхании мышц шеи, мимических мышц лица и судорожное движение гортани.

Вдалеко зашедших случаях ДН кожа цианотичная с сероземлистым оттенком, покрыта холодным липким потом.

При острой ДН, развившейся вследствие отравления угарным газом или цианидами, кожа ярко-розового цвета, хотя больные находятся в коматозном состоянии.

Степени ДН:

I – небольшая одышка, частота дыхания (ЧД) увеличивается на10-20%, отмечаетсянезначительныйцианозпринагрузках, АД

внорме или слегка повышено;

II – одышка в покое, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз. Отмечается заторможенность, вялость или может быть беспокойство, АД повышено;

81

III – резкая одышка, иногда появляются патологические формы дыхания. Резко учащен пульс, АД снижено. Тотальный цианоз кожи, нередко наблюдается мраморность кожных покровов. Сознание затемнено, иногда возникают судороги или двигательное возбуждение;

IV – гипоксическая кома.

В зависимости от тяжести ДН применяются ингаляции увлажненного кислорода или перевод на ИВЛ.

Легочноесердце. Подэтимтерминомпонимаютгипертрофию и/или дилатацию правых отделов сердца, развивающиеся вследствие легочной гипертензии при поражениях аппарата дыхания (бронхо-легочный, васкулярный, торако-диафрагмальныйпатогене- тические варианты). Выделяют острое, подострое и хроническое, компенсированное и декомпенсированное легочное сердце. Чаще на практике встречается хроническое легочное сердце (ХЛС).

Главным в диагностике ХЛС является обнаружение гипертрофии правых отделов сердца: правожелудочковый толчок, расширение правой границы сердца и абсолютной сердечной тупости, изменения на ЭКГ и при ЭхоКГ. Декомпенсированное ХЛС характеризуется развитием сердечной недостаточности с застойными явлениями по большому кругу кровообращения.

Практические занятия по разделу

Тема: Расспрос легочного больного. Осмотр грудной клетки. Тип, ритм, частота дыхания. Диагностическое значение пальпации и перкуссии легких.

Цель занятия:

–Изучитьосновныежалобыбольныхсзаболеваниямиорганов дыхания, причины и механизмы их развития.

–Начать выработку навыка проведения расспроса и наружного исследования легочного больного.

82

–Иметь представление об основных физикальных методах исследования больных с заболеваниями органов дыхания.

–Знать цели, методику и технику пальпации грудной клетки; характерные признаки, выявляемые при пальпации больных с легочной патологией.

–Уметь правильно оценивать данные лабораторного и инструментального исследования легочных больных: исследования крови, мокроты и плевральной жидкости, бронхоскопии, показателей функции внешнего дыхания; диагностическое значение этих методов.

–Знать методику перкуссии грудной клетки; характерные признаки, выявляемые при перкуссии больных с легочной патологией.

–Начать выработку навыка перкуссии грудной клетки, правильно оценить полученные данные.

83

84

Задание 1. Перечислите 3 основные жалобы больных при заболевании органов дыхания и укажите причины и механизмы их возникновения.

Задание2. Назовите3 видаодышки, расшифруйтеиобъясните причины ее появления.

Задание 3. Перечислите нормальные и патологические формы грудной клетки и дайте им характеристику.

Задание 4. Назовите и изобразите графически виды патологического дыхания. Укажите причины их возникновения.

Задание5. Назовитепричиныизмененияголосовогодрожания. Задание6. Перечислитеосновныеклиническиесиндромызаболеваний органов дыхания; укажите характерные для них жало-

бы, данные общего осмотра и пальпации. Задание 7. Анализ мокроты:

Запах – неприятный Цвет – серый

Характер – слизисто-гнойная Слоистость – двухслойная

85

Микроскопия: Лейкоциты – в большом кол-ве Эпителий плоский – 7 - 12 в поле зрения

Кристаллы Шарко-Лейдена – не обнаружены Эозинофилы – не обнаружены Спирали Куршмана – не обнаружены Эластичные волокна – обнаружены ВК – не обнаружены

1.Оцените и расшифруйте полученные данные.

2.О каком заболевании можно думать?

Задание 8. Исследование плевральной жидкости

Нативный пpепаpат Эpитpоциты единичные в п/зpения

Лейкоцитысегментоядеpныенейтpофилывбольшомколичестве Мезотелий эндотелиальные клетки единичные

Лимфоциты единичные в п/зpения

Нейтpофилы сегментоядеpные в большом количестве

1.Оцените полученные pезультаты.

2.О каком типе плевральной жидкости и заболевании можно думать?

Задание 9. Дайте характеристику основных перкуторных звуков (легочного, бедренного, желудочно-кишечного) по громкости, продолжительности и месту их определения. Укажите, какой из перкуторных тонов является тимпаническим или нетимпаническим.

86

Задание10. Укажитепричиныпоявленияпритупленногоитупоготонанадлегкимииобъяснитемеханизмыизменениятона(двевнелегочныеиплевральныепричины, трибронхолегочныепричины).

Задание 11. Укажите причины появления тимпанического и одну причину притупленно-тимпанического и коробочного звука.

Тесты для контроля подготовки к занятию:

1.Перечислите характерные жалобы больных с заболеваниями органов дыхания:

1)боль в грудной клетке при дыхании и кашле;

2)сердцебиение;

3)кашель с мокротой;

4)экспираторная одышка;

5)боли в суставах;

6)повышение температуры;

7)тошнота;

8)кровохарканье.

2.Какие факторы способствуют возникновению заболеваний легких?

1)переохлаждение;

2)нервно-психическое напряжение;

3)работа в сыром и холодном помещении;

4)физические нагрузки;

5)курение;

6)контакт с больными туберкулезом и респираторными инфекциями.

3.Какая форма грудной клетки может быть при заболеваниях органов дыхания?

1)бочкообразная;

2)рахитичная;

3)воронкообразная;

4)паралитическая;

5)кифосколиотическая;

6)ладьевидная.

87

4.При каком заболевании легких возникает боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле?

1)хронический бронхит;

2)эмфизема легких;

3)сухой плеврит;

4)бронхиальная астма.

5.При каком заболевании органов дыхания больные занимают вынужденное положение?

1)бронхиальная астма;

2)бронхиты;

3)пневмонии;

4)киста в легких.

6.Какое нарушение ритма дыхания имеет характеристики глубокого, шумного и редкого?

1)дыхание Биотта;

2)дыхание Чейн-Стокса;

3)дыхание Куссмауля;

4)дыхание Грокка.

7.Какой вид одышки наблюдается при:

1)остром бронхите;

2)пневмонии;

3)бронхиальной астме?

а) инспираторная; б) экспираторная; в) смешанная.

8.В каких случаях при пальпации грудной клетки определяется ослабление голосового дрожания:

1) эмфизема легких;

2) бронхит;

3) экссудативный плеврит;

4) пневмония;

5) синдром компрессионного ателектаза;

6) инородное тело бронха (обтурационный ателектаз).

9.Когда наблюдается усиление голосового дрожания:

88

1)синдром воспалительного инфильтрата;

2)синдром пневмоторакса;

3)синдром обтурационного ателектаза;

4)синдром полости;

5)синдром гидроторакса;

6)синдром бронхиальной обструкции.

10. Какой характер мокроты наблюдается при:

11.Какие виды дыхательных объемов существуют?

12.Назовите цель сравнительной перкуссии.

А) определение границ легких; Б) определение наличия патологического очага;

В) определение подвижности нижнего края легких.

13.Назовите, какойперкуторныйтонопределяетсянадполостью: 1) легочный; 2) тупой;

3) тимпанический.

14.Сгруппируйте характеристики:

а) тупого; б) ясного легочного звуков.

1)короткий;

2)низкий;

3)высокий;

4)продолжительный;

5)громкий;

6)тихий.

15.Назовите, с какой последовательностью проводится сравнительная перкуссия?

16.Назовите, покакимопознавательнымлиниямгруднойклетки производится топографическая перкуссия (последовательно).

89

17. Заполните таблицу:

Тема: Аускультация легких: методика и техника. Основные дыхательныешумывнорме, ихизменениявпатологии. Хрипысухие и влажные. Крепитация. Шум трения плевры. Исследование бронхофонии. Лабораторное исследование мокроты: макроскопическое, микроскопическое, бактериологическое. Исследование функции внешнего дыхания.

Цель занятия:

–Знать методику и технику аускультации, механизм образования и аускультативные свойства везикулярного и бронхиального дыханий, хрипов, крепитации, шума трения плевры.

–Уметьопределятьвезикулярноеибронхиальноедыхание, хрипы, крепитациюишумтренияплеврыидаватьклиническуюоценку.

90