книги / Пропедевтика внутренних болезней., Ю.В.Щукин, В.А.Дьячков

дважды в день и в соответствии с определенными правилами. Измерение температуры возможно в нескольких местах – в подмышечной впадине, в ротовой полости, в прямой кишке. В нашей стране наиболее распространено измерение в подмышечной впадине.

У здорового человека температура составляет от 36 до 36,9 градусовС, втечениесутоконаможетколебаться, новуказанном диапазоне. Температурателавечеромвсегданескольковыше, чем утром. Ректальная температура немного выше, чем температура в подмышечной впадине и во рту.

Повышение температуры тела обозначается термином лихорадка. По уровню лихорадку различают: субфебрильная от 37 до 38 градусов С, умеренно повышенная лихорадка от 38 до 39 градусов С, высокая лихорадка от 39 до 40 градусов С, чрезмерно высокая лихорадка от 40 до 41 градусов С, гиперпиретическая лихорадка от 41 градуса С и выше.

При регистрации на протяжении определенного времени получается кривая температуры. В зависимости от ее изменений различают следующие типы лихорадки:

–Febris continua – постоянная лихорадка – обычно высокая,

сколебаниями в пределах одного градуса, характерна для сыпного тифа, пневмококковой пневмонии.

–Febris remittens – послабляющая или ремитирующая лихорадка – температура разной высоты, с суточными колебаниями до двух и более градусов, наблюдается при нагноительных заболеваниях.

–Febris intermittens – перемежающаясяилиинтермиттирующая лихорадка – чередование периодов внезапного повышения температуры до высоких цифр с резким падением в короткий срок до нормальных цифр; характерна для малярии.

–Febris hectica – гектическая или истощающая лихорадка – большие суточные колебания температуры (до пяти градусов) с резким падением до или ниже нормы; наблюдается при сепсисе, тяжелом течении туберкулеза.

21

–Febris reccurens – возвратная лихорадка – повышение температуры до высоких значений в течение нескольких дней, затем

ееснижение до нормы и повторение аналогичного периода через несколько дней, характерна для спирохетозов (возвратный тиф).

–Febris undulans – волнообразная лихорадка – постепенное повышение температуры изо дня в день с последующим постепенным ее снижением в течение нескольких дней, типична для бруцеллеза.

–Febris inversa – извращеннаялихорадка– утренняятемпература оказывается выше вечерней, встречается при туберкулезе.

–Febris irregularis – неправильная лихорадка – суточные колебания температуры и длительность разнообразны, встречается при обострении многих хронических воспалительных заболеваний различной локализации.

Практические занятия по разделу

Тема: Знакомство с работой терапевтического отделения. Схема обследования терапевтического больного. Расспрос больного. Наружное исследование. Антропометрия. Термометрия. Типы лихорадок. Понятие о конституциональном типе. Осмотр и пальпация как методы исследования больного.

Цель занятия:

–иметь представление о структуре и функциональных особенностях терапевтического отделения. Иметь представление о методах исследования больных;

–знать схему истории болезни терапевтического больного; методику проведения наружного исследования, патологические признаки, выявляемые при этом; типы лихорадок, их диагностическое значение;

–начать выработку навыка проведения расспроса и наружного исследования больного, выявления патологических признаков;

22

– уметь правильно оценивать данные наружного исследования и термометрии, определять типы лихорадок.

23

Задание 1. Перечислите виды нарушения сознания. Задание 2. Больной жалуется на озноб, повышение темпе-

ратуры тела, боль в правой половине грудной клетки. Заболел остро. Кожа лица гиперемирована, глаза блестящие. Как называется такое лицо?

Задание 3. Больной жалуется на постоянную одышку в покое, усиливающуюся в горизонтальном положении. При осмотре– больной сидитв постели сопущенными ногами, отмечается выраженный цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, отеки на ногах. Как называется такое положение больного?

Задание 4. Больной доставлен в приемное отделение в бессознательном состоянии. Со слов родственников, больной страдает сахарным диабетом. При осмотре: кожа сухая, тонус мышц снижен, дыхание редкое, шумное. Какое расстройство сознания имеет место?

Тесты для контроля подготовки к занятию:

1.Назовите основные разделы схемы истории болезни.

2.Назовите признаки характерные для комы:

а) сознание помрачено; б) сознание отсутствует;

в) реакция на внешние раздражители заторможена; г) реакция на внешние раздражители отсутствует; д) рефлексы сохранены; е) рефлексы отсутствуют.

24

3.Назовите заболевания, при которых больной принимает положение лежа на спине:

а) бронхиальная астма; б) перитонит; в) инфаркт миокарда;

г) прободная язва желудка.

4.Что обусловливает окраску кожи и слизистых при цианозе? а) восстановленный гемоглобин; б) окисленный гемоглобин; в) метгемоглобин.

5.На каких частях тела раньше всего проявляется желтуха? а) шея; б) склеры глаз;

в) мягкое небо; г) туловище.

6.Какие причины вызывают появление общих (I) и местных

(II)отеков?

а) сердечная декомпенсация; б) заболевание почек; в) тромбофлебиты; г) аллергия; д) микседема.

7.Назовитезаболевания, прикоторыхнаблюдаетсягенерализованное(I) илиместное(II) увеличениенаружныхлимфатическихузлов.

а) кариес; б) ангина;

в) заболевания системы крови; г) рак желудка; д) сифилис; е) туберкулез.

8.Какиепричиныприводяткувеличению(1) иликуменьшению (П) веса тела?

а) избыточное питание; б) тяжелые интоксикации;

25

в) нарастание отеков; г) схождение отеков;

д) злокачественные новообразования; е) выздоровление от тяжелых инфекций.

9.Назовите заболевания, при которых лихорадка снижается

(I)- литически, (II) - критически.

а) пневмония; б) брюшной тиф; в) малярия.

26

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Расспрос

Жалобы, предъявляемыебольнымиспатологиейоргановдыхания, подразделяются на основные (одышка, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке) и второстепенные (общая слабость, снижение работоспособности, лихорадка, сердцебиение, потливость, головная боль).

Основные жалобы, свидетельствующие о патологическом поражении дыхательной системы, очень характерны для больных с заболеваниями органов дыхания.

Одышка (dyspnoe) одна из часто встречающихся жалоб характеризуется изменением частоты, глубины и ритма дыхания. Субъективно она может выражаться в ощущении нехватки воздуха или затруднения дыхания. Одышка может быть физиологической и патологической. Физиологическая одышка чаще всего встречается при значительной физической нагрузке. Основным механизмом возникновения патологической одышки является чрезмерное раздражение дыхательного центра, возникающее при нарушении газового состава крови (воздействие повышенной концентрации углекислоты в крови – гиперкапния). Это наблюдается, например, при заболеваниях органов дыхания, сердечнососудистойсистемы, эндокриннойсистемы, центральнойнервной системы, органов кроветворения, при различных интоксикациях, вследствие рефлекторного или токсического воздействия ядовитых веществ.

Одышка у больных с легочной патологией связана с изменениями всех структур, участвующих в акте дыхания:

– нарушением проходимости дыхательных путей, вследствие возникновения препятствия: опухоль, инородное тело, сдавление лимфоузлами;

27

–ухудшением вентиляции альвеол вследствие развития воспалительных процессов, скоплении жидкости (синдром гидроторакса) или воздуха (синдром пневмоторакса) в плевральной полости;

–снижением эластических свойств легочной ткани, например, при синдроме эмфиземы легких, пневмосклерозе;

–изменением костно-мышечной системы грудной клетки, включающей дыхательные мышцы, среди которых наибольшее значение имеют диафрагма и межреберные мышцы, а также подвижности стенок грудной клетки.

Выделяют три типа одышки в зависимости от изменения фазы дыхания:

1. Инспираторная одышка характеризуется преимущественным затруднением вдоха, что наблюдается при возникновении механического препятствия в гортани, трахее, крупных бронхах при наличии опухоли или инородного тела в просвете; при выраженном сужении дыхание может становиться громким и шумным (стридорозное дыхание).

2. Экспираторнаяодышка, длякоторойхарактернопреимущественное затруднение выдоха; это связано, с одной стороны, с обструкцией бронхов мелкого и мельчайшего калибра на фоне их спазма, отека слизистой оболочки и скоплением в просвете секрета (например, у больных с бронхиальной астмой), а с другой стороны, с развитием экспираторного коллапса мелких бронхов и бронхиол, а также снижением эластических свойств альвеол при эмфиземе легких.

3. Смешанная одышка сопровождается затруднением дыхания, какпривдохе, такипривыдохе; данныйтиподышкивстречаетсяприуменьшениидыхательнойповерхностилегкихинаблюдается у больных с синдромами гидро- и пневмоторакса, уплотнения легочной ткани (пневмококковая пневмония), обтурационного ателектаза, острой левожелудочковой недостаточности.

Резкий и внезапный приступ одышки, сопровождающийся значительным нарушением частоты, глубины и ритма дыхания на-

28

зывается удушьем. Удушье также может носить преимущественно инспираторный, экспираторный или смешанный характер.

Кроме этого, одышка бывает периодической (временной), например, только при физической нагрузке и постоянной – при физической нагрузке и в покое, что характеризует степень дыхательной недостаточности у больных.

Кашель (tussis) – это защитный рефлекторный акт, связанный с раздражением рецепторов нервных окончаний слизистой оболочки дыхательных путей при скоплении секрета (воспалительный процесс, кровотечение); попадании инородных тел; развитии опухолевого процесса, особенно в области рефлексогенных зон; вдыхании различных токсических веществ, холодного или горячего воздуха. Реже кашель может возникать рефлекторно при сухом плеврите или при механическом сдавлении гортани и трахеи резко увеличенной щитовидной железой.

При расспросе больного следует уточнить различные характеристики кашля, имеющие важное диагностическое значение: продуктивность кашля, время появления в течение суток, громкость, связь с актом дыхания, приемом пищи и воды, продолжительность. При этом необходимовыяснить убольного, что он сам думает о причинах кашля.

Кашель на протяжении всего заболевания может быть только сухим (без мокроты), что встречается при таких заболеваниях как ларингит, сухой плеврит, а может быть в первые дни заболевания сухим, а затем влажным (с выделением мокроты): при остром бронхите, пневмонии, туберкулезе и бронхогенном раке легких. Важно выяснить цвет и запах мокроты, ее количество, выделяемое однократно и в течение суток. Количество выделяемой мокроты за сутки может быть незначительным (до 50 мл) при бронхитах, что связано со степенью обострения и продолжительностью воспалительного процесса, в некоторых случаях может достигать 1,5 литров («полным ртом»), иметь неприятный гнилостный запах или гнойный характер при абсцессе легкого в стадии опорожнения, наличии крупных и множественных бронхоэктазов. При этом важ-

29

но уточнить, в каком положении лучше всего выделяется мокрота. Иногда, из-за стеснения окружающих, больные стараются лежать на пораженной стороне, так как в этом положении уменьшается выделениемокротыснеприятнымзапахом. Вэтомслучае, следует рекомендовать больному положение на здоровом боку, что будет способствовать улучшению отхождения мокроты под действием силы тяжести. В качестве лечебной процедуры это носит название позиционного (постурального) дренажа бронхов.

Кашель бывает постоянным (например, при раке бронхов, туберкулезе, хроническом ларингите и бронхите, застойной сердечной недостаточности) или периодическим в виде отдельных кашлевых толчков или покашливания, сопровождающихся выделением мокроты и уменьшением кашля (при бронхитах, пневмонии, бронхоэктатической болезни). Кашель также может прекращаться при устранении воздействия раздражающих слизистую оболочку дыхательной системы химических веществ, холодного или горячего воздуха.

Периодический кашель возникает в разное время суток. Утренний кашель, не прекращающийся до отхождения мокроты, чаще наблюдается при хроническом бронхите курильщика, бронхоэктатической болезни, кавернозном туберкулезе и абсцессе легких. Вечерний или ночной кашель может возникать из-за повышения тонуса блуждающего нерва при туберкулезе, лимфогранулематозе, злокачественных заболеваниях.

Разновидностью периодического кашля является приступообразный кашель, иногда сопровождающийся сильным кашлевым толчком и удлиненно-форсированным выдохом. Такой кашель наблюдается при прорыве абсцесса в полость бронха, бронхиальной астме, коклюше. Увеличение продолжительности этого кашля может привести к повышению внутригрудного давления и «набуханию» шейных вен, развитию цианоза и акроцианоза, сопровождаться рвотой и даже потерей сознания.

Интенсивность кашля бывает различной. Громкий кашель наблюдаетсяпри сдавлениивоздухоносныхпутейопухолью, уве-

30