22. Әкетуші нервтің (VI жұп ) анатомиясы, функциясы, бұзылыстары, зерттеу әдістері

Ромб тәрізді шұңқырдың көпір қақпағында ортаңғы сызықта симметриялы орналасқан ядролардан басталады. Нерв талшықтары көпір мен пирамида шекарасындағы ми затынан шығады. Субдуральді кеңістіктен алға және үңгірлі синуста III және IV жұп бас ми нервтерімен қосылады. Кейін ол жоғарғы көз саңылауынан көз алмасына еніп, көз алмасын сыртқа әкететін латеральды тік бұлшықетін (m.rectus lateralis) иннервациялайды.

Зақымдалу симптомдары. Нерв зақымдалуында көз алмасы сыртқа қарауы бұзылады, ол медиальді тік бұлшықет антогонистісіз қалуынан ішкі қылилық туындайды. Науқас зақымдалған жаққа қарағанда диплопия күшейетініне шағымданады

Көзқозғалтқыш нервтер бірге тексеріледі. Көздің саңылауына, оның көлденеңіне және бірдейлігіне мән береміз. Көз саңылауы жоғарғы қабақ түскен кезде жабылуы не тарылуы мүмкін (толық немесе жартылай птоз), көздің домалақ бұлщықеті спазмында энофтальм дамиды. Экзофтальмда көз саңылауы кеңейеді, ол симпатикалық иннервация тонусының күшейгендігін білдіреді.

Көз алмасының қозғалғыштығын барлық жаққа қарату арқылы тексеріледі (жоғары, төмен, сыртқа, ішке). Бұл үшін науқас басын қозғалтпай көзімен саусақ артынан немесе балғаша резенкесіне қарап отыру керек. Науқастан қитарлық бар жоқтығын сұрау керек, егер бар болса, қай жаққа қарағанда пайда болатынын білу керек. Алынған ақпараттан көздің бұлшықеттерін бағалауға болады. Баланы тесеретін болсақ, трлі ойыншықтарды, жылтыр не түрлі түсті заттарды пайдалануға болады.

Көз формасына, қарашыққа, оның жарыққа реакциясын, конвергенция мен аккомодацияға мән береміз. Қалыптыда қарашықтар бірдей, дөңгелек формалы, шеттері бірдей болып келеді. Қарашықтар диаметрінің бірдей болмауын анизокория деп аталады. Қарашықтың жарыққа реакциясын тексеру үшін науқастың қарашығы жақсы көрініп тұруындай етіп отырғызамыз. Ол үшін тексерушінің мұрнының ұшына қарап тұруы керек, ал бір алақанымен бір көзін жауып тұрады. Осылайша екінші көздің қарашығы тексеріледі. Қалыптыда қарашыққа жарық түскенде тарылады, ал бұлыңғырланса – кеңейеді (қарашықтың жарыққа тура реакциясы). Көзге жарық тсіргенде, жарық түспеген көз қарашығы өзгереді (қарашықтың жарыққа үндестік реакциясы). Бұл үшін бір көзді жауып, екіншісін бақылаймыз. Көзге бірден және қатты жарық түсіруге болмайды. Бұл қарашықтың тарылуына емес, кеңеюіне әкелуі мүмкін (парадоксальді реакция). Ауырсынумен тітіркендіргенде қарашықтар кеңейеді (ауырсыну реакциясы).

Аккомодация және конвергенцияға қарашықтың реакциясы жақын орналасқан затқа қарағанда тарылумен және алысқа қарағанда кеңеюімен сипатталады. Бұл үшін науқасқа саусақ ұшына немесе балғаша резенкесіне қарауды сұрайды, жақындатамыз және алыстатамыз.

Көз иннервациясының соматикалық бұзылысы. Көзқозғалтқыш нервтің соматикалық талшықтарының зақымдалуында көз бұлшықеттерінің біреуінің парезі немесе параличіне байланысты диплопия байқалады. Кейде парез жасырын болуы мшүмкін. Бұл жағдайда жалғыз белгісі диплопия ақауы бар бұлшықет жағына қарай болуы мүмкін.

Көз алмасы бұлшықеттерінің айқын парезінде ыңғайсыз қалыпқа түсуі мүмкін. Көз алмасы ішке қараған жағдайда ішкі қылилық жайында айтады (strabismus convergens). Сыртқы қылилықта (strabismus divergens) ол сыртқа қарайды. Сирек жағдайда бұлшықет спазмынан болуы мүмкін.

Бұлшықет парезімен не параличімен шақырылған диплопия науқас бір көзін алақанымен жапқан кезде жойылады. Бірақ истериялы науқастарда ол сақталады (монокулярлы диплопия).

Диплопия бас айналумен және ара қашықтықты анықтауы бұзылысымен жүреді. Сол себепті тұжырымы шатасатындықтан бір көзін байлауға тура келеді.

Көз қозғалтқыштардың барлығы зақымдалған кезде, көз алмасы қозғалмай қалады. Егер ішкі және сыртқы көз бұлшықеттері парезге ұшыраса, тотальды офтальмоплегия жайында айтады. Сыртқы офтальмоплегияға көз алмасының сырьқы бұлшықеттерінің параличі, ал ішкісіне – ішкі бұлшықет параличі тән.

Көз алмасын иннервациялайтын симпатикалық талшықтар көз иннервациясының симпатикалық орталығы орналасқан жұлынның бүйір мүйізінің Сvш-Тi сегментінен шығады (cеntrum ciliospinale). Жұлыннан шығып олар мойын-кеуде аймағындағы ганглийге келеді, сосын жоғарғы мойын түйініне барады. Симпатикалық бағанадан талшықтар жалпы және ішкі ұйқы артериясы қабырғасында өрім құрап бас ми қуысынан көз саңылауына енеді.

Симпатикалық талшықтар қарашық кеңейтетін (m.dilatator pupillae), жоғарғы қабақ шеміршегін (m.tarsalis superior) және көздің домалақ (m.orbitalis) бұлшықетін иннервациялайды. Көз алмасының вегетативті иннервация бұзылысы қарашықтың патологиялық тарылуына (миоз) немесе кеңеюіне (мидриаз) әсер етеді. Миоз қарашық кеңейтетін бұлшықет немесе тарылтатын бұлшықет параличінде кездеседі. Бірінші жағдайда паралитикалық, ал екінші жағдайда – спастикалық миозе жайында айтылады.

Паралитикалық миоз көз алмасынан келетін цилиоспинальды орталық немесе симпатикалық талшық зақымдалғанда орын алады. Миоздың бұл түрі жұлын немесе сопақша ми (сирингомиелия, ісік және т.б.) және иық өрімінің проксимальды бөлігінің зақымдалуында кездеседі. Спастикалық миоз көз қозғалтқыш нервтің парасимпатикалық талшықтары зақымдалған кезде болады.

Мидриаз көз қозғалтқыш нервтің зақымдалуынан (паралитикалық мидриаз) немесе симпатикалық талшық (спастикалық мидриаз) тітіркенуінен болады. Көз қозғалтқыш нерв немесе ядросының зақымдалуында, ісік, жарақат, қан құйылумен, сифилиспен, ботулизммен және т.б. мидриаздың органикалық формасы бұзылысымен сипатталады. Мидриаз көру нервінің ауруларында, хиазма, көру жолы және тордан көз қозғалтқыш ядролардан тітіркену өткізетін біріншілік көру орталығының рефлекторлы доғасының бүтіндігінің бұзылысында кездеседі.

Егер қарашықтың тарылуы немесе кеңеюі бірдей болмаса, онда біркелкі еместігін (анизокория) айтады. Бұл сирингомиелиямен, иық өрімінің зақымдалуында, мойын-кеуде түйіні, аорта аневризмасында шақырылады.

Жүйке жүйесінің диагностикасының ауруларында қарашықтың жарыққа реакциясы маңызды. Ол көру немесе көз қозғалтқыш нервтердің зақымдалуында әлсіз немесе болмуы да мүмкін. Бір жағдайларда қарашықтың жарыққа реакциясы жоқ (бір көзге жарық түсіргенде қарашықтың тарылуы) немесе бірлестік реакциясының сақталуы (қарсы көзге жарық түсіргенде қарашықтың тарылуы), басқа кезде – қарашық реакциясының екі түрі де кездесуі (қарашықтың рефлекторлы қозғалысының шектелуі), көру доғасының рефлекторлы реакциясының болмауы.

Қарашықтың аккомодацияға және конвергенцияға реакциясы жоғалады, ол қарашықтың жарыққа реакциясының бұзылысымен ьірге жүреді.

Орталық жүйке жүйесінің сифилистік зақымдалуында Аргайл Робертсон симптомы (қарашықтың жарыққа реакциясы әлсіз немесе жойылған, ал аккомодация мен конвергенция сақталған) тән. Сирек энцефалитте қарашықтың жарыққа реакциясы аккомодация мен конвергенция жоқ болады (Аргайл Робертсон қайтым симптомы).

Ең жиі кездесетін симпатикалық птозом, көз алмасының төмен түсуі (энофтальм) және қарашық тарылуымен (миоз) жүретін Бернар-Горнер синдромы. Ол көздің және талшықтың симпатикалық иннервациясы бұзылуында болады. Көз алмасын иннервациялайтын симпатикалық нервтің зақымдалуында мидриаз, көз саңылауы ұлғаяды, ал көз алмасы шығыңқы болады (экзофтальм) - Пурфюр дю Пти синдромында кездеседі.

Көру нерві зақымдалғанда қарашықтың жарыққа тура реакциясы жоғалады, ал бірлестік реакциясы сақталады. Басқа жағдайда, сау көзде қарашықтың жарыққа тура реакциясы сақталады, ал бірлескен реакциясы (зақымдалған көзге жарық түсіргенде) жоғалады. Аккомодация мен конвергенцияға және ауырсыну сақталады.

Хиазма талшығының немесе көру жолының зақымдалуында өздеріне тән торлды қабатқа жарық түсіргенде қарашықта өзгеріс болмайды. Көру жолының зақымдалуында торлы қабатттың ақауы жоқ жағына қарсы жағына жарық түсіргенде қарашық тарылады (гемианопикалық реакция). Бұл эффект тек саңылаулы шам арқылы анықталады. Қарапайым жарық көз қарашығына бірқалыпты түсетін болса, қарашық реакциясы сақталады.

Көру шуағының және қыртыстағы көру орталығы зақымдалуында қарашықтың жарыққа реакциясы бұзылмайды.

Көз қозғалтқыш нервтің жартылай зақымдалуында қарашықтың жарыққа тура және бірлескен реакциясы әлсірейді, ал үзілісінде жоғалады.