20. Көру нервінің (II жұп ) анатомиясы, функциясы, бұзылыстары, зерттеу әдістері.

Көру сезімі көру анализаторы арқылы сәуле энергиясын көз қарашығында орналасқан бейнеқабалдағыш (фоторецептор) жасушаларда электрлік импульске айналдыру көмегімен іске асады. Қарашықта көру жолының үш перифериялық нейроны орналасқан. Бірінші нейрон – ақ қараны ажырататын таяқша түріндегі дендриттерден және түрлі түсті ажырататын түтік тәрізді көру жасушаларынан тұрады. Екінші нейрон – биполярлы жасушалар, үшінші – ганглий жасушалары, үлкен ми қыртысы нейрондарымен морфологиялық тұрғыдын ұқсас болып келеді. Ганглии жасушалар аксондары көру нервін құрайды (5.4.сурет).

Офтальмоскопия кезінде көрінетін көру нервінің бастапқы бөлігін емізік немесе диск деп атайды. Көз шұңқырынан көз өзегі арқылы көру нерві бас сүйек қуысына енеді, одан әрі түрік ершігі алдында – хиазма (chiasma nervorum opticum) құрайды. Бұл кезде екі көз торының ішкі жағынан шығатын талшықтары айқасады. Айқасқан және қарама – қарсы бетке өткен талшықтар және өз бетінде қалған талшықтар бірігіп көру жолын (trr.optici) құрайды. Оң көру жолы талшықтары оң көздің торлы бөлігінен, ал сол жақ – сол жақ бөліктен алады (5.5. сурет). Сонымен көру нерві мен көру жолы үшінші нейрон аксондарынан құралады.

Көру жолы ми аяқшасын сыртынан айналып өтіп, латеральді тізелі денеде (corpus geniculatum laterale), көру төмпегі жастықшасында (pulvinar thalami) және ортаңғы мидың шатырындағы жоғарғы ядросында (nucll.colliculi superiorеs tecti mesencephali) аяқталады. Бұл түзілістер біріншілік көру орталығы болып табылады.

Көру талшықтары тізелі дененің сыртқы жағынан ішкі капсуланың артқы жағынан мидың шүйде бөлігіне терең көру сәулесі (radiatio optica) арқылы үшкір (сuneus) және тіл иірімінде (girus lingvalis) көру орталығының болып саналатын құс аузы тәрізді иірімде (sul.calcarinus) аяқталады. Көздің торлы қабатының жоғарғы бөлігінен өткізгіш жүйе үшкір иірімде, ал төменгі жағынан шығатын талшық – тіл тәрізді иірімде аяқталады.көру талшықтарының анализаторлары орналасуына қарай, оң жақ көру жолын екі көздің оң жағынан шығатын талшықтар құраса, ал сол жақ көру жолын екі көзің сол жағынан шығатын талшықтар құрайды (5.5. сурет).

Ортаңғы мидың жоғарғы төмпешігінен шығатын талшық көз қозғалтқыш нервтің қосымша ядросына, одан шығып көз қарашығын тарылтатын (m.sphincter pupillae) кірпікті түйінге (gn.ciliarae) барады. Сары дақта (macula lutea) макулярлы көру будасы түрінде басталатын талшықтар үлкен ми қыртысының көру орталығымен байланыстырады.

Көруді тексеру. Тексеру алдын науқастан көрудің төмендеуіне, көру алаңының тарылуына, көз алдында жарқылдау, нүктелер мен қара дақтар және т.б. шағымы бар ма сұрап аламыз. Объективті тексеру барысында көру өткірлігін, көру алаңын, көру және түстерді ажырату, көз түбіне мән береміз. Көру өткірлігі (visus) арнайы таблицалар (Головина, Сивцева және т.б.), компьютерленген құрылғы арқылы тексеріледі . Ал кіші балаларда көру өткірлігін тексеру мүмкін болмағандықтан, жарыққа және затқа реакциясы тексеріледі. Қарашықтардың жарыққа тіке және біріккен реакциясын, заттардың қозғалысын бақылауын, таныс түрлерді тануы тексеріледі. Заттарды көзге тез жақындатып, кірпіктерін жабуын, жалпы қозғалысын тексереді. Әлсіз көретін балаларда көз алмасының спонтанды, ретсіз майда қозғалыстары байқалады.

Көру алаңы – бұл көзді қозғалтпай қарағандағы көрініс. Көру алаңын әр көзге жеке не жобалап немесе арнайы құрылғы – периметр арқылы тексереді. Айтылғандай, көз торын анатомиялық екі вертикальді бөліп, тексергенде де екіге бөліп жүргізеді. Нәтижесінде, көз шынысы екі жағы шығыңқы линза тәрізді өзінен өткен сәулені сындарады және айқастырады, сол себепті торда көріген бейнені төңкеріп қабылдайды. Көру аймағының оң жақ бөлігі көз торының сол жағына проекцияланады және керісінше. Сонымен қатар, көру алаңының жоғарғы және төменгі квадранттарға бөледі.

Көру аймағының шекарасын анықтау үшін науқас алақанымен бір көзін жабады, ал екінші көзімен алдында қарсы отырған дәрігердің мұрнының шына қарайды. Сосын дәрігер науқастың басынан көру алаңының орталығына қарай балғашаны не қолын қозғалтады.

Науқас оны көрген бойда айтуы керек. Тексеру көру алдының төрт квадрантын да кезекпен жүргізеді (ішкі және сыртқы, жоғарғы және төменгі). Көру алаңының бұл әдістегі қалыпты шекаралары: сыртқы – 90⁰, ішкі - 55⁰, жоғарғы – 50⁰, төменгі – 70⁰.

Көру алаңы бір жақта болмауы гемианопсия деп аталады.

Жоғарыда айтылған әдістен басқа, науқастағы гемианапсияны болжау үшін, бас бармағымен сүлгінің, жіптің немесе таяқтың ортасын көрсетуді сұраймыз. Бұл бұзылыс болмаған жағдайда, науқас заттың ұзындығын шамалап ортасын көрсетеді. Гемианопсия болған жағдайда, ол затты шамамен ¾ көрсетеді, осыған орай шамамен ¼ гемианапсия жағында көру алаңынан тыс қалғанын білдіреді.

Көру алаңын периметр арқылы офтолмолог дәрігер тексереді. Ең нақты көрсеткіш статикалық периметр көрсетеді (5.6. сурет). Тексеру нәтижесін арнайы көру алаңы схемасына енгізеді.

Түстерді ажыратуды әр көзге бөлек Рабкин полихроматикалық таблицасы арқылы жүргізеді. Көз түбін көз түбінен ақ қара және түрлі түсті суреттерді офтальмоскоп және фотоофтальмоскоп көмегімен зерттейді. Көру нервінің емізігіне, торға және қан тамырлары жағдайына мән береді.

Көрудің бұзылысы. Көру өткірлігінің өзгеруі және көру алаңы мен түстерді ажыратудың өзгерісі түрінде көрінеді.

Көбіне көрудің төмендеуі (амблиопия) және соқырлық (амавроз), нерв жүйесінің органикалық (көру нервінің невриті, бас миының және гипофиздің ісігі, оптикохиазмалық арахноидит) немесе функциональды (истерия) ауруларында кездеседі. Торлы қабаттың жасушалары немесе көру нервінің бөлек талшықтары зақымдалса, көру алаңының бір аймағы көрінбейді және скотома пайда болады. Скотома қалыпты көретін көздің көру алаңында да болуы мүмкін, себебі, торлы қабат аймағындағы көру нерві шығатын жерде жарықсезгіш нейроэпителиальды жасушалар жоқ болса, көз соқыр болып көрмей қалады. Бұл скатома жай қарағанда көрінбейді, сол себепті арнайы тексеруден өткізу керек.

Балаларда алғаш рет амблиопия анықталатын болса, туа пайда болған жақыннан көргіштік жайлы ойлау керек. Бұл жағдайда диагнозды дифференциалауда линза арқылы коррекциялау көмектеседі. Егер линза арқылы коррекцияланбаса, торлы қабаттың немесе көру нерві зақымдалғаны жайында ойлау керек.

Көру алаңының зақымдалулары әртүрлі болып келеді. Ең көп кездесетін түрі көру алаңының барлық жағынан тарылуы (көру алаңының концентрленген тарылуы), жартылай тарылуы (гемианопсия) немесе бір бөлігі (скотомдар).

Әр көздің аттас жартысында көру жоғалса (екіжақты оң, сол, жоғарғы немесе төменгі), аттас (біртекті) гемианопсия деп атайды. Егер екі ішкі немесе екі сыртқы көру алаңдарында көру жоғалса, әртүрлі (гетеро) гемианапсия деп атайды. Көру алаңының сыртқы самайлық бөлігі көрмесе битемпоральды, ал екі ішкі мұрын жағы көрмесе – биназальды гемианопсия деп атайды.

Кейде көру алаңының төрт жағы да көрей қалуы мүмкін (квадрантты гемианопсия). Көру алаңының жоғарғы жағы көрмей қалса жоғарғы, ал төменгі жағы көрмей қалса – төменгі гемианопсия деп аталады.

Гомонимді гемианопсия көру жолының, көру төмпегінің жастықшасы, латеральды тізелік денесі, ішкі капсуланың артқы аяғы, көру сәулелігі мен көрудің қыртысты орталығының біржақты зақымдалуында кездеседі (5.7. сурет).

Гетеронимді гемианопсия хиазманың – айқасқан және айқаспаған бөліктерінің зақымдалуында болады.

Битемпоральды гемианопсия көбіне гипофиз ісігінде, ал биназальды гемианапсия өте сирек түрік ершігі тұсында ұйқы артериясының екі жақты аневризмасында, сонымен қатар көру жолын склероздалған ішкі ұйқы артериясымен қысылған кезде болады. Гомонимді гемианопсия көру жолы патологиясында туындайды (трактусты гемианопсия).

Көру жолының және мидың шүйде бөлігі қыртысының орталық нейроны зақымдалса, орталық гемианопсия деп аталады. Трактусты гемианопсияға тән: көру нервінің атрофиясы, қарашықтың гемианопсиялық реакциясы (қарашықтың «сау» жағына жарық түсіргенде екінші қарашықтың тарылуы, «соқыр» жағына жарық түсіргенде, тарылмайды), көру алаңы дефектісінің анық асимметриясы: науқастар өзінің көру дефектісін біледі (оң скотома).

Орталық гемианопсияға тән: көз нерві атрофиисы жоқ, қарашықтардың жарыққа гемианопиялық реакциясы, орналасуына қарай көру алаңының симметриялық дефектісі, конфигурациясы және өлшемі, науқастар өз дефектісін білмейді (теріс скотома).

Құс ауызы тәрізді иірімнің қыртысы тітіркенуінде жарықшақ, түрлі түсті дөңгелек, жарық нүктелер және т.б. түріндегі көру галлюцинацияларымен жүреді (фотомдар, фотопсиялар). Неізі фотомдарэпилепсиялық талмалардың аурасы болып табылады. Шүйде бөлігі самай және төбе бөлігіне жақын орналасқан зақымдалуда көру галлюцинациясы күрделенеді (геометриялық фигуралар, түрлер, кинематографиялық кадрлар). Заттар көлемі үлкейіп (макропсия), кішірейген (микропсия), заттың бейнесі бұлдырап қабылданады (метаморфопсия).

Патологиялық процестің орны мен зақымдалу деңгейін көз түбін офтальмологиялық тексеру арқылы бағалы ақпарат алуға болады. Көбіне торлы қабат қан тамырлары және көру нервінің емізікшесі өзгерісі анықталады.

Нерв жүйесінің зақымдалу деңгейін анықтауда қарашықтың жарыққа реакциясын анықтау маңызды (фотореакция). Егер бір жақты гемианапсияда торлы қабаттың зақымдалған бөлігінде (саңылаулы лампа арқылы тексереді) фотореакция жоқ болса, онда зақымдалу ошағы көру жолы аймағында орналасқанын білдіреді. Егер жарыққа реакциясы бұзылмаса, онда зақымдалу ошағы қарашық рефлексі тұйықталу доғасынан жоғары көру сәулесінде орналасқаны.

Көру нерві емізікшесінің іркілісі – бас сүйек іші қысымының жоғарылауымен сипатталатын қабынусыз ісік (ісік, бас миы абсцессі, гидроцефалия, цистицерк, эхинококк). Емізік іркілісіне гиперемия, ісіктің емізік бойымен толық тарауы, диаметрінің ұлғаюы, шыны тәрізді дененің өзгерісі, шекарасының анық болмауы тән (5.8.сурет). Артериясы тарылған, веналар кеңейген, қанға толы ирелеңдеген. Көптеген геморрагиялық ошақтар және емізікше мен торлы қабаттың беткейінде ақ ошақшалар көрінеді. Уақыт өте емізікше іркілісі атрофияға ұшырайды (екіншілік). Сұрлы реңкке еніп, геморрагиялар сорылып, веналарда қан қалпына келеді. Іркілісті емізікше ерекшелігіне көру алаңының және өтірлігінің ұзақ уақытқа дейін сақталуы жатыда. Іркіліс атрофияға өткенде амблопия соқырлыққа дейін өршуі мүмкін.

Көру нервінің атрофиясы церебральді патологиялық процесстердің барлығында дамуы мүмкін. Ол толық және толық емес, біржақты және екіжақты, біріншілік және екіншілік болуы мүмкін.

Біріншілік атрофия гипофиз ісігінде, бас-ми жарақатында, табесте және т.б. жағдайларда; бұл кезде көру нервінің емізікшесі бозғылт, шекаралары айқын, артерия тамырлары тарылған, көруі төмендеген, көру алаңы төмендеген, скотома пайда болады.

Екіншілік атрофия ремізікше іркілісінде және көру нервінің іркілісінде дамып, емізікшелердің бозғылттануымен және шекараларының айқынсыздығымен сипатталады.

Көру нервінің невриті – көру қызметінің төмендеуімен жүретін қабыну ауруы. Менингит, энцефалит, энцефаломиелит, нейросифилисте кездеседі. Көру нервінің емізікшесі қызарған, шекарасы айқын емес, артерия мен венв тамырлары кеңейген, ал айқын байқалатын невритте емізікшені анықтау мүмкін болмағандықтан, оны тек тамыр шығатын аймақтан ғана таба алады. Емізікше беткейінде көптеген қанталау ошақтары мен беткейінде ақ экссудат ошақтары анықталады. Неврит атрофияға өткен кезде қанталаулар азаяды, сорылады, қантамырлар тарылып, емізікше бозарады. Көргіштік бірден төмендеп, көру концентрациясы тарылады, скотома пайда болып, түс ажырату жоғалады.

Көру нервінің ретробульбарлы невриті неврит пен емізікше іркілісіне тән көз түбінің офтальмоскопиялық көрінісі байқалады. Көбіне жайылған склерозда, сонымен қатар оптикохиазмальды арахноидитте, оптикомиелитте, менингитте, энцефалитте кездеседі. Офтальмоскопиялық көрінісі мен көру өткірлігі арасында сәйкессіздік ьбайқалады. Көз түбінің болмашы өзгерісінде көру өткірлігінің төмендеуі бірнеше күн, апталап ұсталып, кейін қайта қалпынакеледі, бірақ толық емес. Шашыраңқы склерозға тән салыстырмалы скотома, самайдың жартылай дискісінің бозаруы байқалады.

Белгілі бір ауруларға тән көз түбіндегі өзгерістер әртүрлі. Тея-Сакса амавротиялық идиотиясында көз нервінің атрофиясы сары дақ аймағындағы өзгерістермен қосарланып, шие қызыл және шетінен ашық қызылмен орайды. Алғашында көру нерві дискі өзгермейді, кейіннен бозғылт тартады. Көру өткірлігі ақырын амаврозға дейін төмендейді.

Бас миы тамырларының атеросклерозында және гипертониялық ауруда торлы қабат тамырлары өзгеріске ұшырайды. Гипертониялық ауруда көздің торлы қабатындағы өзгерістер үшке бөлінеді: гипертониялық ангиопатия (қан тамыр калиблерінің тарылуы, макулярлы аймақта вена иірімінің кеңеюі, торлы қабатта майда нүктелі қан құйылулар, диск ісінуі де кездесуі); торлы қабаттың гипертониялық ангиосклерозы (калибрдың біркелкі болмауы, қан тамыр иректелуі немесе қабырғасының қалыңдауы, қан тамыр суреті сарғыш реңкке – мыс сымы феномені); қан тамыр іші қаннан босауы себепті ақ жолақ тәрізді көрінеді – күміс сымы феномені); гипертониялық ретинопатия (ісік, торлы қабаттағы дегенеративті және геморрагия ошақтары).

Торлы қабат ангиоматозы Гиппеля-Линдау ауруында байқалады (көз түбі перифериясында шар тәрізді қызыл түсті ісік диск диаметрінен 2-4 есе үлкен оның құрамына артерия мен веналар кіреді. Бұл торлы қабаттың ажырауына жатады).