Глава 2. Современные подходы к диагностике и лечению вегето-сосудистой дистонии у пациентов детского возраста

2.2. Методы функциональной диагностики

При прохождении практики было проанализировано множество источников литературы [3, 9, 10] и заметно, что изучение вегетативного гомеостаза у детей с применением функциональных нагрузочных проб позволяет вовремя выявить проявления дистонии.

Для диагностики вегетативных дистоний у детей, важно выявить исходный вегетативный тонус, который характеризует состояние ВНС в период относительного покоя. Исходный вегетативный тонус определяют с помощью специального опросника и таблицы, которая регистрирует объективные вегетативные показатели.

Исходный тонус, реактивность и обеспечение вегетативной деятельности изучают по показателям сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, кардиоинтервалография с использованием клиноортосатической пробы, реоэнцефалография, эхокардиография и др.) Выявлено, что в детских больницах, очень часто, изменения на ЭКГ трактуются как миокардиодистрофия, миокардит, что приводит к гипердиагностике заболеваний сердца.

При ВСД формируются функциональные кардиопатии и сосудистые дистонии, которые проявляются аритмиями, изменениями сегмента Т и зубца Т на ЭКГ.

При ваготонии функциональная кардиопатия полисимптомная: кардиалгия, атрио-вентрикулярная блокада первой степени, экстросистолия, брадикардия, которая при нагрузке может переходить в тахикардию. При симпатикотонии характерна тахикардия, повышение АД, возможны нарушения процессов реполяризации: на ЭКГ - сглаженные или отрицательные зубцы Т, иногда в сочетании со смещением сегмента ST ниже изолинии.

По мнению многих авторов [2, 3, 6], одним из информативных современных методов функциональной диагностики ВНС это кардиоинтревалография (КИГ), которая может применяться:

• Как скрининг тест при массовых осмотрах детского населения.

• Для характеристики исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, что необходимо при выявлении варианта синдрома вегетативной дистонии, которая не редко обуславливает и действует на течение большинства заболеваний детского возраста.

• Для оценки адекватности физических и психологических нагрузок.

• Для выявления особенностей реактивности организма при всех заболеваниях и стояниях, в клиническом течении которых есть проявления вегетативных дистоний.

В основе метода КИГ лежит математический анализ вариативности синусового сердечного ритма, вариативная пульсометрия, как специфический метод оценки вегетативного гомеостаза, адаптационно-компенсаторной деятельности организма. Проведения КИГ в клинико-ортостатической пробе (КОП) дает возможность оценить исходный вегетативный тонус и вегетативную реактивность, что характеризует направление и степень изменений показателей, которые отображают состояние ВНС в момент перехода ее с одного состояния в другое, а также вегетативное обеспечение деятельности, что отображает возможность поддержания уровня функционирования ВНС при разных нагрузках. Запись КИГ проводиться утром, не раньше, чем через 2 часа после приема пищи: сначала в покое, потом на первой минуте ортостаза. Регистрируется 150 последовательных кардиоциклов во 2-м стандартном отведении ЭКГ (скорость движения бумаги 50 мм/сек). Для характеристики состояния ВНС рассчитывают такие параметры:

• Моду (Мо), которая отображает состояние гуморального канала регуляции сердечного цикла и уровень функционирования ситсемы.

• Амплитуды моды (Амо), что обозначает активность симпатического отдела ВНС (количество кардиоциклов, соответствующих моде в %).

• Вариационный размах X - показатель активности парасимпатического звена.

• Вегетативный показатель ритма (ВПР), с помощью которого выявляют состояние автономного уровня регуляции (вегетативный баланс; чем меньше величина ВПР, тем в большей мере вегетативный баланс смещен в сторону перевешивания парасимпатического отдела).

• Индекс напряжения Р. М. Баевского (ИНБ), который отображает степень централизации управления сердечным ритмом и адаптационно-компенсаторные возможности.

• Показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР); ПАПР=АМо/Мо и характеризует соотношение между активностью симпатического отдела и проводящим уровнем функционирования синусового узла, а реализующий путь центрального стимулирования (нервный или гуморальный).

С помощью КИГ можно определить исходный вегетативный тонус, оценивая его по индексу напряжения, который рассчитывают по формуле: Амо/Мо*2Х, где Мо характеризует гуморальный канал регуляции ритма сердца, АМо активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, а Х - парасимпатического. Результаты наблюдения в детских стационарах и выявленные показатели КИГ у здоровых детей приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Показатели КИГ у здоровых детей в зависимости от возраста (в годах)

Показатели	1-3	4-7	8-10	11-13	14-15
Мо (сек)	0,58-0,02	0,62-0,03	0,72-0,02	0,73-0,02	0,74-0,02
Х	0,23-0,04	0,23-0,05	0,28-0,02	0,27-0,02	0,38-0,09
АМ (%)	28,3-2,5	27,0-1,0	16,4-0,9	23,0-1,5	18,0-1,1
ИНБ	134,0-1,77	94,0-18,0	57,1-11,0	82,3-10,0	39,4-6,6

Динамика Х и АМо/Х в процессе выполнения клинико-ортостатической пробы используется как дифференциально-диагностический показатель трёх уровней: отсутствие изменений АМо/Мо Х при их повышении или уменьшении до 100% от исходного уровня; повышение больше, чем в 2 раза, уменьшение больше, чем в 2 раза.

Вегетативную реактивность оценивают по данным кардио-интервалографии (КИГ) с использованием клинико-ортостатической пробы, высчитывая соотношение ИНБ в орто- и клино-положениях. Итак, примеры показателей вегетативной реактивности приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели вегетативной реактивности (ус. ед.)

Индекс напряжения Баевского	Вегетанивная реактивность
	Нормотония	Гиперсимпатикотония	Асимпатикотония
Ваготония Эйтония Симпатикотония	1.1-3.0 1.0-2.5 0.7-1.5	3.0 2.5 1.5	1.1 1.0 0.7

Вывод об исходном тонусе и вегетативной реактивности можно получить при сравнительной оценке показателей автоматической обработке кардио-интервалографии пациента в клино-положении (лежа) и машинной обработке кардио-интервалографии в орто-положении (вертикально) и значений полученных интервалов R-R, сек.

Таким образом, было выявлено что, проведение клино-отростатичной пробы позволит оценить постоянство гемодинамики, поскольку взаимодействие сердечного и сосудистого факторов определяет уровень АД, что связано с авторегуляцией сосудистого русла наряду с регуляторными нарушениями тонуса сосудов.

При нормальной КОП ЧСС увеличивается от 40% ( при исходной ЧСС >75 уд.в мин.) до 20% ( при исходной ЧСС >91 уд. в мин).

Систолическое и диастолическое артериальное давление увеличивается от 5 до 20 мм рт. ст.