6. Қарақұрттың шағуы

 

Қарақұрттың ұрғашысы ғана улы болады. Адамдарды  қарақұрттың шағуы көктем мен  жазғы уақытта жиі кездеседі. Қарақұрттың уы орталық  жүйке  жүйкесіне әсер етеді. Шаққаны білінбейді. 10-15 минуттан кейін дененің бойына қатты сыздау жайлайды.

Улану 4-12 күнге созылады және зардап шегуші айыққаннан кейін көп уақыт бойы өзін әлсіз сезініп, жылдам  шаршайды. Улану белгілері: бұлшық  еттің  қатты әлсіреуі, қозғалыс ырғағының  бұзылуы, аяқ-қолдың, белдің сырқырауы  және іштің ауруы, көздің қабағында  ісік пайда болуы мүмкін, жоғары температурада (39 градусқа дейін) қалтырау, тердің қатты шығуы, қысымның көтерілуі, адам кейде жүре алмай, өз аяғынан  тұра алмайды.

Алғашқы көмек. Марганецтік  калий ерітіндісімен шайылған суық баспаны шаққан жерге қояды, зардап шегушіге көп су, физиологиялық  ерітінді, жүрек дәрі-дәрмектерін береді.

 Жедел  көмекті шақырады, немесе оны  қарақұртқа қарсы сары су егетін  емдеу мекемесіне жеткізеді. Емдеу  дәрігердің тағайындауы бойынша  жүргізіледі.

 

7. Кененің шағуы

 

  Кененің  кіруі кенелер көктемнің аяғы-жаздың  басында пайда болады. Кенеден  дұрыс киілген киім қорғай  алады, оның барлық ашық жері  түймеленіп, қымталуы тиіс. Кененің  шаққаны білінбейді: ол жараға  ауыртпайтын затты сіңіреді. Сондықтан  кене бірден байқалмайды. Кене  көп жағдайда қолтықтың астын,  мойынды, құлақтың ішін, шапты  сорады. Басқа жерлерді де шағуы  мүмкін.

 Алғашқы көмек. Қанды сорған кенені қысуға немесе қатты сілкуге болмайды. Бұл тек энцефалитпен зақымдануды күшейтеді. Ең алдымен кене мен терінің төңірегіне май немесе сұйық май құйып, сөлден соң ұшына дәкі байланған пинцетпен немесе саусақпен ұстап, оны теріден баяу қозғалыспен алып тастау қажет.

 Басқа  жағдайда кененің басы терімен  түйіскен жерде жіпті ілгекпен  байланады. Жіптің ұшын тартқанда оның ілгегі кенені ақырындап тартып шығарады.

 Кенені  алғаннан кейін шаққан жерінен  қолды залалсыздандыру қажет.

Зардап  шегушінің хал-күйі бастың маңдай-самай  тұсының ауруынан, әлсіздіктен, ыстықтан, бұдан кейін құсудан, құрысудан, көз бен естудің нашарлауынан төмендеген жағдайда, оны кешіктірмей  емдеу мекемесіне апару қажет. Ыстық  сумен жуындыруға болмайды. Зардап 3-14 күннен кейін байқалғанда оны  шұғыл емдеу орнына апару қажет. Ыстық ванна қабылдауға болмайды.

 33. Асцит синдромында екшеу диагнозын анықтаудың тиімді алгоритмі Бауыр циррозы. Диагнозын анықтаудың клиникалық-лабораторлық және эхографиялық критерийлері. Балалардағы,жасөспірімдердегі, жүктілердегі және қарттардағы клиникалық ағымының ерекшелігі. Медициналық-әлеуметтік реабилитация және динамикалық диспансерлік мониторингтың негізгі принциптері.

 Бауыр циррозы

  

Бауыр циррозы (грек. kirros – лимон – сары түс + osis) бауырда дәнекер тінінің өрбіп өсуімен, бауыр тінінің патологиялық регенерациясымен және органның құрылысының өзгеруімен сипатталатын, бауырдың функциональді жетіспеушілігінің әр дәрежедегі белгілерімен және портальдық гипертензияның белгілерімен көрініс беретін созылмалы үдей дамитын ауру. Бауыр циррозы деген терминді 1819 ж. Р. Лаэннек ұсынған.

Этиологиясы және патогенезі. Бауыр циррозының этиологиялық факторларына В, С гепатитінің вирусы, созылмалы алкогольмен улану, генетикалық факторлар (гемохроматоз, Вильсон – Коновалов ауруы, Рандю – Ослердің геморрагиялық телеанги-эктазиясы, ₁-антитрипсин жетіспеушілігі, IV типті гликогеноз, галактоземия), бауыр іші және бауырдан тыс өт жолдарының аурулары (бірінші және екінші ретті билиарлық цирроздар), бауырдан ағатын вена қанының обструкциясы (Бадд – Киари синдромы), созылмалы қан айналысы жетіспеушілігі (оңқарыншалық жүрек әлсіздігіндегі, үшжармалы қақпақ жетіспеушілігіндегі, констрикциялы перикардиттегі қан іркілуден туындайтын бауыр циррозы), улар (төртхлорлы көміртегі), дәрілер (допегит, изониазид, нитрофуран қатарының дәрілері, метотрексат), паразиттік инвазиялар (описторхоз, шистосомиаз), жіңішке ішектің аумақты бөлігін бөліп тастайтын (семіздікте) ішекке шунт салу операцияларындағы алиментарлық дисбаланс жатады. Көрсетілген себептердің ішіндегі ең жиі себептер – В гепатитінің, С гепатитінің вирусы және алкогольдік интоксикация (барлық бауыр циррозының 70-80%). Науқастардың 10-35% бауыр циррозының себебі анықтал-майды (криптогендік цирроздар).

Бауыр циррозы ұзақ уақыт қалыптасады, бұл уақыттың ішінде бауыр клеткаларының гендік аппараты өзгереді және патологиялық өзгерген клеткалардың жаңа ұрпақтары (буындары) түзіледі. Бұл процестің иммунды қабыну сипаты болады. Оны В гепатитінің вирусы, алкогольдік гиалин, кейбір дәрілер т.с.с. организм үшін бөтен антигендер сүйемелдеп отырады. Кейбір агенттердің (мысалы, алкогольдің) бауырға тура улы әсерінің де белгілі бір маңызы болады.

Гемохроматозда бауырды зақымдайтын бөтен агент ролін темір – белок комплекстері, Вильсон-Коновалов ауруында – мыс – белок комплекстері атқарады. Вено – окклюзиялық және кардиальдық цирроздардың этиопатогенезінде әзірше көптеген түсініксіз жерлер көп.

Бауыр циррозының патогенезінде орталық буынды бауыр клеткаларының некрозы алады. Паренхиманың ыдырауы (жойылуы) дәнекер тінінің қаулап өсуін және орталық веналар мен портальдық трактілер арасында фиброздық перделердің (септалардың) түзілуін тудырады. Мұның өзі бауыр бөліктерінің фрагментациялануына (бөлшектенуіне) және қан ағысына постсинусоидалық кедергі пайда болуына әкеледі.

Бауыр паренхимасының некрозына байланысты пайда болған гуморальдық факторлардың әсерінен сау қалған бауыр клеткалары мен бауыр бөліктері фрагменттерінің регенерациясы басталады. Регенерация түйіндері түзіледі (псевдобөліктер), олар өздерін қоршап тұрған тіндерді, ең алдымен дәнекер тінімен аз қорғанып тұрған бауыр веналарын қысып тастап, қан ағынына кедергі тудырады және портальдық қысымды көтереді.

Бұл өзгерістерден басқа бауыр клеткалары некроздарының нәтижесінде портальдық трактар мен бауыр бөлігінде лимфо – плазмоцитарлық және нейтрофильдік инфильтраттар түзілген қабыну реакциясы бой көрсетіп, постсинусоидалық бөгет пайда болуын тудырады.

Фиброзды тіннің өрбіп - өсуінің және регенерация түйіндері мен қабыну инфильтраттарының пайда болуының нәтижесінде бауырдың тамыр арнасының құрылысы өзгереді: бауыр веналары мен портальдық венаның соңғы тарамдарының басылып қалуы, постеннусоидальдық бөгеттің түзілуі, қақпа венасы мен бауыр венасының арасында, псевдобөлік паренхимасын айналып өтетін қақпа венасы мен бауыр артериясының арасында анастомоз – шунттар түзіледі. Тамыр құрылысының бұзылуы бір жағынан бауыр клеткаларының ишемиясын күшейтеді, екінші жағынан некроздың қайталауын және қақпа венасындағы қысымның көтеріле түсуін тудырады.

Бауыр циррозындағы айналма (жанама) қан айналысы эндотоксемия, бактериемия, гуморальдық иммунитет жүйесінің активтенуі мен гипергаммаглобулинемияны, бауырдың ішекте өндірілетін азотты қосылыстарды залалсыздандыру қызметінің анағұрлым төмендеуін, дәрілік қосылыстар метаболизмінің төмендеуін және қызмет етуші бауыр клеткалары массасының азаюын тудырады.

Сонымен, бауыр циррозында болатын патологиялық процестің ақырғы сатысы портальдық гипертензия мен бауыр жетіспеушігінің бой көрсетуімен аяқталады

Классификациясы. Қазіргі кезде бауыр ауруларын зерттеу бірлестігі (Акапулько, 1974) және ДДҰ (1978) ұсынған классификацияны қолданады. Бұл классификацияның негізін морфологиялық және этиологиялық принциптер құрайды.

1. Морфологиялық мәліметтерге қарап ажыратады:

Ұсақ түйінді (микронодулярлы) цирроз

Ірі түйінді (макронодулярлы) цирроз

Аралас (макромикронодулярлы) цирроз

Толық емес септальды цирроз (аралас макро- және микронодулярлы)

2. Этиологиялық факторларға қарай:

Вирустық цирроздар (В, С, Д гепатиттерінің вирусы)

Алкогольдік цирроз

Билиарлық цирроз (бауыр іші және бауырдан тыс өт жолдарының аурулары)

Токсикалық және дәрілік цирроз

Туа болған зат алмасу бұзылыстарында болатын цирроз (галактоземия, гликоген жиналу ауруы, тирозиноз, ₁-антитрипсин жетіспеушілігі, Вильсон ауруы, гемохроматоз т.б.)

.

Асқынулары. Бауыр циррозының асқынуларына жататындар:

1) асқазан – ішек жолының жоғарғы бөлігінен қан кету;

2) бауыр прекомасы және комасы;

3) екінші ретті инфекция (пневмония);

4) гепато – лиенальдық синдром;

5) цирроз – ракқа көшу;

6) қақпа венасының тромбозы;

7) өт жолдарында конкременттер түзілу (бірінші ретті билиарлық циррозында).

Бауыр циррозының ең жиі кездесетін түрлері.

Бауыр циррозының ең жиі кездесетін түрлеріне вирустық және алкогольдік цирроздар жатады. Олардың үлесіне барлық бауыр циррозының 75-85% тиеді.

Вирустық бауыр циррозы. Аурудың себебі В және С гепатитінің вирусы. Науқас адам анамнезінде бұрын вирустық гепатитпен ауырғаны жөнінде мәлімет болады. Аурудың клиникасында бауыр жетіспеушілігінің белгілері басым болады. Цирроздың бұл түрінің маркерлері HBsAg В гепатитінің беткей антигені және өзекті антиген HBc Ag қарсы антиденелер.

Лапороскопия мен бауыр биопсиясы бауыр циррозын анықтап қана қоймайды, оның морфологиялық типін, процестің активтілік белгілерін анықтауға мүмкіндік береді.

Алкогольдік бауыр циррозы. Алкогольдік бауыр циррозының этиологиялық критерийлеріне анамнезде маскүнемдік туралы мәліметтің және бұрын болған жедел алкогольдік гепатит белгілері туралы мәліметтердің болуы жатады. Алкоголизмнің неврологиялық және соматикалық белгілерінің елеулі маңызы болады: полиневрит, миопатия, Дюпюитрен контрактурасы. Витамин жетіспеушілігі белгілерінің (глоссит, хейлоз, гемералопия), эндокриндік бұзылыстар белгілерінің (гинекомастия, аталық бездердің семуі, етеккір циклінің бұзылуы) болуы да маскүнемдікке тән. Бауыр циррозының клиникалық көрінісінде портальдық гипертензия белгілері басым болады.

Лапороскопия мен биопсия аурудың диагнозын дәлдеуге көмектеседі. Ең мәліметті гистологиялық белгі – алкогольдік гепатит пен Маллори гиалинінің түзілуі және нейтрофильдердің ошақты инфильтрациясы.

Бауыр циррозының сирек түрлері.

Бауыр циррозының сирек түрлеріне билиарлық, вена – окклюзиялық (Бадд – Киари синдромы, флебопортальдық цирроздар) және зат алмасу цирроздары (гемохроматоз және Вильсон – Коновалов ауруы) жатады.

Бірінші ретті билиарлық бауыр циррозы. Бірінші ретті билиарлық бауыр циррозының негізін, көбіне себебі белгісіз, бауыр ішілік холестаз құрайды. Аурудың клиникалық көрінісінде холестаз синдромы басым болады. Сондықтан науқас адамның басты шағымдары сарғаю мен терінің қышуы болады. Кейін меланодерма, ксантомалар, ксантелазмалар қосылады, тері құрғақ және дөрекі күйге көшеді. Бауыр жетіспеушілігі синдромы кеш көрініс береді. Бірінші ретті билиарлық циррозда остеопороз байқалады, кейде ол сүйектің спонтанды сынуына дейін жетеді. Ауруда болатын геморрагиялық диатез бен стеатоз ахолия нәтижесінде туындайтын майға еритін витаминдердің сіңу жетіспеушілігі және кальций жетіспеушілігімен байланысты болады. Бірінші ретті билиарлық циррозға қанда Jg M мен митохондрий фракциясына қарсы түзілген антидене-лердің көбеюі тән.

Екінші ретті билиарлық циррозда холестаз, бауыр циррозы белгілерімен қатар негізгі аурудың белгілері анықталады. Екінші ретті билиарлық цирроздың диагнозын дәлдеу үшін он екі елі ішектің эндоскопиясын (үлкен дуоденальдық емізіктің күйін анықтайды), УДЗ (жалпы өт түтігінің калибрі мен ұйқы безі басының күйін анықтайды) және билиарлық радионуклидтік сцинтиграфия (жалпы өт түтігінің толуының жылдамдығы мен сипатын анықтайды) жасайды.

Бадд-Киари синдромындағы (бауыр венасының тромбозы) бауыр циррозы. Аурудың клиникасында оң жақ қабырға астының ауыруы, қызба, анағұрлым үлкейген және ауырсынуы бар бауыр, жиі үлкейген талақ белгілері басым болады. Асцит дамиды. Бауыр функциясы шамалы бұзылады.

Бауырды радионуклидті тексергенде шеті онша айқын емес толу кемістіктері тіркеледі. УДЗ-де бауыр және төменгі қуыс венасының өзгергені, бауырдың құйрық бөлігінің гипертрофиясы, бауырдың артқы сегменттерінің басым зақымданғаны көрінеді.

Флебопортальдық цирроздар (қақпа венасының тромбофлебиті).

Сол жақ қабырға астының ауыруы мен өңештің варикозды кеңіген веналарынан қайталап қан кету анықталады. Талақ өте өскен. Бауыр зақымдану белгілері мен сарғыштық болмайды.

Радионуклидті тексергенде ерте спленомегалия анықталады, бауыр шеттерінің деформациясы аурудың кеш сатыларында пайда болады.

Гемохроматоздық бауыр циррозы. Тұқым қуалайтын фермент жетіспеушілігінің нәтижесінде темірдің ішектегі абсорбциясы күшейіп, ол ішкі органдарға (бауыр, ұйқы безі, жүрек) жиналады, кейін бұл органдар беріштенуге (склероздану) ұшырайды. Темір депоға әуелі ферритин (белок + 23% темір), кейін гемосидерин (белок + 35% темір) түрінде жиналады. Гемохроматоздың өріс алған сатысында классикалық триада анықталады; аяқ – қол, бет, мойын және жыныс органдары терісінің көгілдір реңді сұрғылт түске боялуы (меланодермия), қант диабеті және бауыр циррозы қалыптасады, ол науқас адамдардың 80% анықталады. Кейбір науқастарда жүрек әлсіздігінің белгілері болады. Қан сарысуындағы темір көбейген (қалыпты жағдайда 14,3-32,2 ммоль/л тең).

Бауыр биопсиясында гепатоциттерде темір жиналғаны анықталады. Гемосидерин берлин көгімен оң мәнді реакция береді (Перлс реакциясы).

Вильсон-Коновалов ауруындағы бауыр циррозы (гепатолентикулярлық дегенерация). Вильсон-Коновалов ауруы – организмде мысты тасымалдауға жауапты церулоплазминнің биосинтезінің бұзылуымен байланысты тұқым қуалайтын ферментопатия. Церулоплазминмен байланыс жеткіліксіз болуының нәтижесінде мыс бауырда, мидың сұр ядроларында, бүйректерде және көздің мөлдір қабығында жиналады. Мыстың ОНЖ жиналуы бас миының жасымық тәрізді ядросы аймағының симметриялы жұмсарып, киста тәрізді қуыстар түзілуін тудырады.

Аурудың клиникасында бауыр циррозының белгілерімен қатар экстрапирамидалық (аяқ – қолдың дірілі, бұлшық ет тонусының күшеюі, жүрістің бөгеттенуі, дизартрия, дисфагия) және зиятты – эмоциональдық бұзылыстар бой көрсетеді.

Түсі сұрғылт – қоңыр жасыл реңді құрамында мыс бар пигменттің көздің мөлдір қабығында ені 2 мм шамасындағы сақина тәрізді жиналуы (Флейшер – Кайзер сақинасы) аурудың патогномониялық белгісі болып есептеледі.

Плазмада церулоплазмин деңгейі төмендеген (норма 25-45 бірлік), жиі оған қоса қандағы бос мыстың концентрациясы азайған (норма 13,4-24,4 мкмоль/л). қандағы бос мыстың азаюы церулоплазминмен байланысты мыс фракциясының азаюымен және мыстың несеп арқылы бөлінуінің күшеюімен (100 мкг/тәул. жоғары) байланысты.

Констрикциялы перикардитте болатын жүрек циррозында тұрақты асцит, гепато-спленомегалия, цирроздың басқа түрлерінде болмайтын вена қысымының көтерілуі, ауыр ентігу, мойын веналарының ісінуі, цианоз байқалады. Жоғарғы қуыс венасы жүйесіндегі гипертензия мен бауыр және қақпа венасында қан іркілудің бірігуі және ерте асциттің пайда болуы констрикциялы перикардит туралы күдік тудырулары керек, ал рентгенография немесе эхокардиография оны анықтауға мүмкіндік тудырады.

Диагноз қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Бауыр циррозының диагнозын қою критерийлері:

1) бауырдың патологиялық зақымдану (қабыну, у әсер ету т.б.) активтілігінің синдромы; клиникалық белгілерімен, функциональдық цитолиз, холестаз және мезенхималы – қа-быну синдромдарының белгілерімен дәлелденуі керек;

2) бауыр жетіспеушілік синдромы;

3) портальдық гипертензия синдромы.

Шешуші диагноз пункциялық биопсия мен лапороскопия мәліметтеріне қарап қойылады.

Бауыр циррозын созылмалы активті гепатиттен, бауырдың қатерлі ісігінен, альвеококкоздан, констрикциялы перикардиттен, сублейкемиялық миелоздан, бауыр амилоидозынан, туберкулездік перикардиттен айыра білу керек.

Бауыр циррозы созылмалы гепатиттен портальдық гипертензия белгілерінің болуы арқылы ажыратылады.

Бауыр рагіне аурудың тез дамуы, жүдеу, қызба, бауырдың ауыруы, оның тез өсуі тән (бұл жағдайда талақтың мөлшері өзгермейді). Сипап тексергенде бауырдың беті бұдыр, тығыздығы «тас сияқты» қатты болады. Лейкоцитоз, анемия, ЭТЖ өте жоғары өсуі ан-фетопротеинді анықтау) және нысаналы биопсия мен ангиография мәліметтері жатады.ықталады. Бауыр рагінің (бірінші ретті рак, цирроз – рак) ең сенімді белгілеріне оң мәнді Абелев – Татаринов реакциясы (агардағы преципитация реакциясының көмегімен эмбриональдық сарысу глобулиндерін -

Альвеококкоздың бірінші белгісі – шамадан тыс қатайған бауырдың өсуі. Диагноз қоюда пневмоперитонеум қолданып орындалған рентгенологиялық тексеру мен бауырды сканерлеу көмектеседі. Эхинококкоз диагнозының критерийі – латекс – агллютинация реакциясының көмегімен анықталатын спецификалық антиденелер, кей жағдайда лапороскопия мәліметтері диагноз критериін ролін атқарады.

Констрикциялы перикардит (оң жақ қарынша аймағында басым орналасқан) жүрек қабының туберкулезбен созылмалы зақымдануының, жүрек тұсының жарақаты мен жаралануының, іріңді перикардиттің нәтижесінде дамиды. Жүректің жаншылуының алғашқы белгілеріне жақсы көңіл – күй фонында оң жақ қабырға тұсында салмақ сезіну, бауырдың, негізінен оның сол жақ бөлігінің өсуі мен тығыздалуы, пальпация кезінде бауырдың ауыратыны жатады. Ентігу тек күш түскенде байқалады, пульс жұмсақ, толықтығы төмен. Вена қысымы жоғарлаған. Жүрек ұлғаймаған.

Ауруды дұрыс анықтау үшін анамнез мәліметтерін ескеру керек, констрикциялық перикардитте бауырдағы қан айналысының іркілісі қан айналысы декомпенсациясының алдында болады. Сенімді диагноз қою критерийлері – рентгенография немесе эхокардиография мәліметтері.

Сублейкемиялық миелоздың қатерсіз дамуында талақтың өсуі бауырдың өсуінің алдында болады, портальдық гипертензия болмайды. Ауқымды спленомегалия мен қанның болмашы өзгерістерінің (жетілген түрлері басым орташа дәрежелі нейтрофилез) арасында алшақтық байқалады. Диагноз қоюдың сенімді критерийлері – трепанобиопсия мәлімет-тері: айқын клеткалық гиперплазия, мегалокариоциттердің көбеюі, дәнекер тінінің өсуі.

Амилоидозда бауыр консистенциясы тығыздалған, шеті үшкірленген болып келеді, пальпация кезінде бауырдың ауырсыну реакциясы болмайды. Бауырдың ауқымды ұлғаюы аурудың кеш сатысында байқалады. Шешуші диагнозды бауыр биопсиясының мәліметтеріне қарап қояды.

Асцит болған жағдайда бауыр циррозын туберкулездік перитониттен айыра білу керек. Туберкулез перитонитінде науқастың бұрын басқа органның туберкулезімен ауырғаны туралы анамнезде мәлімет болады. Туберкулезде серологиялық реакциялар оң мәнді болады және бауыр циррозындағы асцит сұйықтығы туберкулезде болатын асцит сұйықтығынан ерекше болады (48-кесте).