Классификационные критерии диагноза гранулематоза Вегенера [Leavitt r.Y. Et al., 1990]

Критерий	Определение
1. Воспаление носа и полости рта 2. Изменения при рентгенологическом исследовании легких 3. Изменения мочи 4. Биопсия	Язвы в полости рта; гнойные или кровянистые выделения из носа Узелки, инфильтраты или полости Микрогематурия (> 5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи Гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве

Два критерия и более обладают чувствительностью 88% и специфичностью 92%. Подчеркивается, что результаты биопсии оказывают решающую помощь в диагностике ГВ. При отсутствии результатов биопсии из-за нередко возникающих сложностей ее выполнения или неинформативности полученных данных к критериям относят дополнительный клинический признак — кровохарканье, при учете которого чувствительность и специфичность существенно не меняются (соответственно 87 и 93%).

Данные лабораторных исследований

Наблюдаются нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и уровня СРБ, коррелирующие с активностью заболевания. В сыворотке крови может обнаруживаться РФ, который рассматривают как неспецифический маркер активности ГВ. Уровень сывороточных иммуноглобулинов в пределах нормы, увеличивается содержание ЦИК, АНФ, отмечается гипокомплементемия, появление антител к базальной мембране клубочков почки нехарактерно.

Важное значение для диагностики ГВ имеет определение АНЦА, которые обнаруживаются у 40— 99% больных.

Дифференциальный диагноз узелковый полиартериит, микроскопический полиангиит, синдром Чарга — Стросса, синдром Гудпасчера, геморрагический васкулит, СКВ и др.

Лечение. Стандартная терапия ГВ основана на пероральном приеме цитостатиков (циклофосфамид) в сочетании с ГКС (преднизолон).

В последнее время для лечения больных ГВ используют метотрексат.

Болезнь Бехчета

Болезнь Бехчета — хроническое воспалительное заболевание с мультисистемным поражением неизвестной этиологии.

Классическая триада болезни, включающая увеит, изъязвления в ротовой полости и гениталиях, была распознана еще в V веке н. э. Гиппократом.

Эпидемиологические исследования показали, что распространенность болезни Бехчета колеблется в широких пределах. Соотношение болезни Бехчета у мужчин и женщин разнится не только в разных странах, но и в разных регионах одной страны.

Этиология и патогенез. Этиология заболевания остается неизвестной. Среди этиологических факторов обсуждается роль токсических химикатов, стрессовых ситуаций.

Болезнь Бехчета является одним из тех ревматических заболеваний, при которых прослеживается четкая связь с наличием антигенов гистосовместимости, а именно с HLA В5 и его субтипом В51. Особая роль в патогенезе заболевания отводится изменениям клеточного иммунитета, в первую очередь субпопуляциям Т-клеток—хелперам CD4+ и супрессорам CD8, соотношение между которыми получило название «иммунорегуляторный индекс».

К особенностям клеточного иммунитета относят также наличие циркулирующих лимфоцитов, обладающих цитотоксичностью по отношению к эпителию слизистой оболочки ротовой полости, снижение числа Т-лим-фоцитов, несущих рецепторы ннтерлейкина-2, либо уменьшение количества рецепторов ннтерлейкина-2 на этих клетках.

Данные об активности интерферона нередко рассматриваются как еще одно свидетельство вирусной природы болезни Бехчета. При болезни Бехчета наблюдается преимущественное повышение иммуноглобулина А в сыворотке крови, тогда как в слюне уровень секреторного компонента IgA, выполняющего функцию защиты слизистой оболочки, оказывается сниженным. Поэтому дефицит этого компонента рассматривают как одну из причин развития язвенно-некротического стоматита.

Наконец, предположение об участии в патогенезе заболевания циркулирующих иммунных комплексов основано на том, что они обнаруживаются в активную фазу болезни и, кроме того, иммунные комплексы в виде депозитов найдены в почках и легких.

При болезни Бехчета установлена высокая хемотаксическая активность полиморфноядерных лейкоцитов, обусловленная присутствием цитоплазматического и сывороточного факторов, усиливающих хемотаксис. Другой характерной особенностью нейтрофилов при этом заболевании являются усиленная фагоцитарная активность, высокий уровень ферментов клеточной мембраны, что не исключает их участия в повреждении эндотелия сосудов при болезни Бехчета.

Клиническая картина. Основным клиническим признаком болезни Бехчета являются афтозные изъязвления в ротовой полости рецидивирующего характера. Различают малые афты (рис. 1), крупные язвы и герпетиформные высыпания, склонные к слиянию. Количество язв во рту колеблется от 6 до 100, размер их — от 2 до 12 мм. Локализация разнообразная — преддверие и дно ротовой полости, слизистая оболочка щек, язык, небо, десны и др. Продолжительность язвенного стоматита — от нескольких дней до 1 мес, процесс завершается образованием небольших рубчиков или без них. Рецидивирующие язвы образуются также на половом члене, мошонке, влагалище, вульве и др. Особенностью язв любой локализации при болезни Бехчета является их резкая болезненность. При болезни Бехчета обычно имеют место не менее 3—4 рецидивов язвенного процесса в год.

Рис. 1

Поражение глаз может развиться спустя несколько недель после появления изъязвлений во рту.

Глазные симптомы чаще двусторонние, в отличие от афт болезненности не отмечается.

Кожные проявления разнообразны и неспецифичны: узловатая эритема, папулы, пустулы, фолликулиты. Диагностическое значение имеет тест «патергии», суть которого состоит в реакции кожи на подкожный укол стерильной иглой. Через 24—48 ч в этом месте появляется высыпание размером 3—10 мм (рис. 2).

Рис. 2

У больных может развиваться моно- или олигоартрит с преимущественным поражением коленных, голеностопных, лучезапястных суставов и мелких суставов кистей. Синовит может рецидивировать, но деструкция костей наблюдается редко. Сакроилеит отмечен в тех случаях, если у больного обнаруживают HLA-B27.

Из других симптомов большое внимание уделяется поражению ЦНС, частота которого колеблется от 3 до 42%. Неврологические расстройства имеют широкий спектр и варьируют от умеренных, локальных до тяжелых, типа церебральной атаксии, псевдобульбарных параличей. Частый признак — головная боль.

Особое место при болезни Бехчета занимают венозные окклюзии (поражение поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, полых вен и др.) с развитием соответствующего симптомокомплекса, например при тромбозе печеночных вен — синдрома Бадда—Киари. Окклюзии и аневризмы крупных артерий ведут к ишемии конечностей, инфаркту миокарда и мозга.

Поражение желудочно-кишечного тракта встречается примерно у 10% больных, проявляется симптомами гастродуоденита, наличием язв по ходу всего тракта, вплоть до анального отверстия. Изредка абдоминальные боли создают характерную картину острого живота (поражение уточняется при эндоскопии с биопсией соответствующего участка).