Диагностический алгоритм при кровохарканьи

1. Кровохарканьем называется откашливание крови, источником которой является респираторный тракт. Количество крови может варьировать от прожилок крови в мокроте до массивного легочного кровотечения. Кровохарканье объемом более чем 100 мл в течение 24 часов должно рассматриваться как потенциально жизненно угрожающее. Кровохарканье следует отличать от носового кровотечения, кровотечения из ротовой полости и гортани и от гемотемезиса (рвоты кровью). Тщательное исследование головы и шеи всегда должно являться частью диагностического исследования при кровохарканьи. Кровь, происходящая из респираторного тракта, в отличие от гемотемезиса имеет ярко-красную окраску и щелочную реакцию.

2. История заболевания и физикальное обследование могут быть полезны как для диагностики, так и для установления источника кровотечения. Травма легких или грудной клетки является частой причиной кровохарканья. Наиболее частыми травматическими причинами кровохарканья являются контузия легких вследствие тупой травмы (например, удар груди о рулевое колесо при автоаварии), перелом ребер и ингаляция токсичных веществ. В тех случаях, когда анамнез заболевания и физикальное обследование не позволяют установить точный диагноз, диагностическую ценность могут иметь такие находки, как лихорадка, кашель, потеря веса, сердечные шумы, увеличение лимфоузлов, изменение концевых фаланг пальцев рук в виде “барабанных палочек”. Обнаружение при аускультации изолированных сухих низкотональных или свистящих хрипов может еще более сузить поиск источника кровотечения.

3. Рентгенография грудной клетки является одним из диагностических методов исследования у больных с кровохарканьем. Обнаружение инфильтрации или очагов говорит в пользу первичного легочного заболевания. Рентгенограмма также может выявить причины кровохарканья, не связанные с патологией легких, например, кардиомегалию, линии Керли (горизонтальные линейные тени в нижних отделах легких, наблюдаемые при отеке или уплотнении междольковых перегородок, например у больных с легочной гипертензией), внутригрудную лимфоаденопатию. Следует отметить, что изменения на рентгенограмме грудной клетки не всегда указывают на источник кровотечения. Старые воспалительные изменения могут сосуществовать одновременно с рентгено-негативной опухолью легких. Кровотечение из любой области легких может распространяться на все трахеобронхиальное дерево, создавая ложное впечатление диффузного заболевания легких по данным рентгенографии. Кроме того, некоторые исследования показали, что у 50% больных с кровохарканьем нет изменений при рентгенографии.

4. Большинство первичных опухолей легких являются злокачественными. У курильщиков старше 40 лет бронхогенные карциномы составляют до 90% всех опухолей. Кровохарканье встречается более чем у 50% больных с раком легких на определенном этапе развития заболевания. Причиной кровохарканья может являться либо эрозия слизистой бронха опухолью либо некроз массивного опухолевого конгломерата внутри просвета бронхиального дерева. Доброкачественные опухоли очень редко вызывают кровохарканье, поэтому при обнаружении доброкачественной опухоли у больного с кровохарканьем поиск источника кровотечения должен быть продолжен.

5. Большинство метастазирующих опухолей не вызывают кровохарканья. Однако остеогенная саркома и метастазирующая хориокарцинома очень часто вызывают массивные легочные кровотечения и должны быть рассмотрены как потенциальные источники кровотечения в определенных клинических ситуациях.

6. Инфекции также являются одной из частых причин кровохарканья. Острый и хронический бронхит являются наиболее частыми респираторными инфекциями, вызывающими кровохарканье. Чаще респираторные инфекции легких, сопровождающиеся кровохарканьем, вызывают такие возбудители, как Staphylococcus spp, Klebsiella spp, Pseudomonas spp. Пневмония, вызванная пневмококком, редко сопровождается кровохарканьем, хотя мокрота часто имеет ржавую окраску.

7. Частой причиной кровохарканья является туберкулез. Источником кровотечения при туберкулезе служат анастомозы между бронхиальными и легочными сосудами в стенке туберкулезной каверны. Данные изменения иногда называют аневризмами Расмуссена. Так как кровотечение не связано непосредственно с туберкулезной инфекцией, возникновение массивного кровохарканья возможно даже тогда, когда полость практически не визуализируется на рентгенограмме грудной клетки.

8. Большинство грибковых инфекций могут вызывать кровохарканье, причем кровотечения чаще всего ассоциированы с мицетомой, которая обычно вызывается Aspergillus fumigatus, растущей в старой туберкулезной полости. Кровотечение может быть вызвано вследствие высвобождения грибковых ферментов или локальной деструкции.

9. Большое число иммунологическиопосредованных заболеваний могут вызывать кровохарканье. Эти заболевания можно разделить на две группы. Первая группа характеризуется антителозависимым повреждением легочных капиллярных мембран. Повреждение капилляров может встречаться изолированно или в сочетании с почечной недостаточностью, как при синдроме Гудпасчера. При заболеваниях второй, более распространенной, группы происходит депозиция антител или иммунных комплексов в легких. Примерами таких заболеваний являются волчаночный пневмонит, узелковый периартериит, саркоидоз, синдром Бехчета и гранулематоз Вегенера.

10. Кровохарканье наблюдается у 10-20% больных с митральным стенозом. Кровохарканье чаще встречается у молодых людей после выполнения физических нагрузок. Причиной кровотечения является разрыв легочных вен и капилляров вследствие выраженного повышения давления в левом предсердии.

11. Кровохарканье встречается у 25-40% больных с эмболией легких и инфарктом легкого. Подозрение на эмболию легких обычно усиливается при наличии других “классических” симптомов: одышки, кашля и плевральной боли. Диагноз легочной эмболии должен быть рассмотрен у каждого больного с внезапным развитием кровохарканья.

12. Даже после тщательно проведенного обследования причины кровохарканья остаются не выяснены у 5-15% больных. У значительной доли этих больных при последующем наблюдении обнаруживают органические заболевания, которые на начальном этапе не выявляются.  

VII. Литература

Основная

Внутренние болезни / Под ред. А.В. Сумарокова. В 2-х томах. - М.: Медицина, 1993.

Дополнительная

1. Григорьев П.М. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М., 1999.

2. Чазов Е.И. Неотложные состояния. - М., 1990.

Для повторения

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 2002. - 592 с.

VIII. Вопросы для самоконтроля.

1. Назовите причины кровотечений.

2. Назовите клинические проявления при кровотечениях.

3. Диагностический поиск при кровотечениях из ЖКТ.

4. Диагностический поиск при легочных кровотечениях.

5. Тактика ведения больных с желудочно-кишечными кровотечениями.

6. Тактика ведения больных с легочными кровотечениями.

7. Диагностический алгоритм при кровохарканьи.

IX. Задания для выполнения в процессе самоподготовки.

Составте схему:

А) Патогенеза желудочно-кишечного кровотечения.

Б) Диагностики легочного кровотечения.

X. План работы студента на предстоящем занятии.

1. В процессе занятия студент активно принимает участие в обсуждении поставленных вопросов.

2. Составляет план обследования и лечения больного с желудочным и легочным кровотечением.