Определение степени тяжести сахарного диабета

1. Сахарный диабет легкого течения	Нет микро- и макрососудистых осложнений диабета
2. Сахарный диабет средней степени тяжести	- Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия (ДР1) - Диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии - Диабетическая полинейропатия
3. Сахарный диабет тяжелого течения	- Диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия (ДР2-3) - Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности Автономная полинейропатия Макроангиопатии: 1) постинфарктный кардиосклероз, 2) сердечная недостаточность, 3) состояние после инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения, 4) окклюзионное поражение нижних конечностей.

Пример формулировки диагноза: Сахарный диабет, II тип, тяжелая форма, декомпенсация. Диабетическая ретинопатия, полинейропатия нижних и верхних конечностей, ангиопатия нижних конечностей, ишемия стоп II стадии, нефропатия. ХПН I.

Основными принципами лечения СД являются

1. Компенсация дефицита инсулина.

2. Коррекция гормонально-метаболических нарушений.

3. Предупреждение и лечение поздних осложнений СД.

Эти принципы базируются на следующих ключевых звеньях терапии СД:

1. Диета 9.

2. Индивидуальные физические нагрузки.

3. Сахароснижающие лекарственные препараты:

а) инсулин,

б) таблетированные сахароснижающие препараты.

4. Обучение больных.

Диета является фундаментом, на котором базируется пожизненная комплексная терапия больных СД.

Подходы к диете при СД-2 и СД-1 принципиально отличаются.

При СД-2 речь идет именно о диетотерапии, основная цель которой состоит в нормализации массы тела, что является базисным положением лечения СД-2. Без диетотерапии любое лечение обречено на низкую эффективность или неудачу.

При СД-1 вопрос ставится по-другому: диета в данном случае - вынужденное ограничение, связанное с невозможностью точной имитации физиологической секреции инсулина даже с помощью интенсивной инсулинотерапии. Таким образом, это не лечение диетой, как в случае СД-2, а образ питания и образ жизни, способствующие поддержанию оптимальной компенсации СД. Основная проблема в данном случае состоит в обучении больного изменять дозу инсулина соответственно той пище, которую он хочет принять.

Продукты, не рекомендуемые к употреблению

Сладости - карамель, шоколад, мед, желе, конфеты, торты, выпечка, мармелад, варенье, сироп, сладкие жевательные резинки, мороженое, сладкие кремы и тосты, майонез на муке.

Напитки - сладкие соки и вина, ликеры, обычные сахаросодержащие лимонады, кола, сладкое молоко.

Фрукты - запеченные фрукты, сушеные и засахаренные южные фрукты.

Алкоголь - крепкие напитки.

Определяющим фактором эффективного лечения СД является обучение больных. Цель его - создать мотивацию адаптации в качественно новых условиях жизни, связанных с заболеванием. Только после обучения возможно достижение максимального эффекта от диетотерапии и медикаментозного лечения.

Диета в качестве монотерапии может сохранять свою эффективность на протяжении многих лет. Однако на определенном этапе для поддержания оптимальной компенсации заболевания у больных СД 2 типа к диете необходимо добавить таблетированные сахароснижающие препараты (ТСП).

Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП)

Препараты сульфонилмочевины (СМ):

- гликлазид (Диабетон, Диабетон МВ),

- гликвидон (Глюренорм),

- глибенкламид (Манинил 5, Манинил 3,5, Манинил 1,75),

- глипизид (Глибенез-ретард),

- глимепирид (Амарил).

Меглитиниды и производные фенилаланина:

- репаглинид (Новонорм),

- натеглинид (Старликс).

Бигуаниды:

- метформин (Сиофор, Метформин ВМS).

Тиазолидиндионы:

- пиоглитазон (Актос),

- розиглитазон (Авандиа).

Ингибиторы α-глюкозидазы:

- акарбоза (Глюкобай).

Инсулины, рекомендуемые к применению у больных СД I типа

Инсулин по длительности действия	Препараты	Начало действия - через, ч	Пик действия – через, ч	Длительность действия, ч
Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)	Хумалог (Лизпро), Новоренид (Аспарт)	0,25	0,5-2	3-4
Короткого действия	Актрапид НМ Хумулин R Инсуман рапид	0,5	1-3	6-8
Средней продолжительности действия	Монотард НМ Протофан Хумулин НПХ Инсуман базал	2,5 1,5 1 1	7-9 4-6 4-8 3-4	18-20 12-14 18-20 18-20
Длительного действия (Аналог инсулина человека)	Ультратард НМ Гларгин/ Лантус	4 1	10-16 нет	28 24-29

Показания к инсулинотерапии

1. Сахарный диабет I типа.

2. Панкреатэктомия.

3. Невозможность добиться компенсации СД 2 типа с помощью диетотерапии при беременности и при ее планировании.

4. Сахарный диабет II типа:

а) гиперосмолярная и лактат-ацидотическая кома и прекома;

б) явные признаки дефицита инсулина, такие как прогрессирующее снижение массы тела и кетоацидоз;

в) хирургические вмешательства, острые макроваскулярные осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, гангрена и пр.), инфекционные заболевания;

г) уровень С-пептида в плазме крови ниже 0,2 нмоль/л на фоне внутривенной пробы с глюкагоном;

д) уровень гликемии натощак 15 ммоль/л у лиц с предполагаемым ИНСД;

е) отсутствие стойкой компенсации, несмотря на назначение максимальных суточных доз ТСП;

ж) быстрое прогрессирование поздних осложнений СД (тяжелая полинейропатия и ретинопатия, почечная недостаточность при падении скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин).

Интенсифицированная инсулинотерапия

Интенсивная инсулинотерапия наиболее приближается к физиологической секреции инсулина. Ее основные принципы могут быть сформулированы следующим образом.

1. Потребность в инсулине, соответствующая базальной секреции, обеспечивается двумя инъекциями инсулина средней продолжительности действия (ИСД) (утром и вечером), суммарная доза которых не должна превышать половины всей вводимой дозы инсулина за сутки.

2. Пищевая или болюсная секреция инсулина замещается инъекциями инсулина короткого действия (ИКД) перед каждым приемом пищи. При этом доза ИКД рассчитывается исходя из количества углеводов, какое предполагается принять во время предстоящего приема пищи, и имеющегося уровня гликемии, который пациент с помощью глюкометра исследует, как минимум, перед каждой инъекцией инсулина.

Цели интенсинфицированной инсулинотерапии

Гликемия перед едой и натощак 4,5-5,5 ммоль/л, гликемия через 1 час после еды < 8,9 ммоль/л, через 2 часа после еды < 7,8 ммоль/л.

Расчет дозы инсулина при интенсифицированном режиме инсулинотерапии

Суточная потребность в инсулине составляет 0,5 Ед на кг массы тела, например, для пациента весом 70 кг – 35 Ед. Около 1/3 этой дозы составит ИСД (12 Ед), 2/3 – ИКД (23 Ед). Доза ИСД делится на 2 инъекции – утром 2/3 его дозы (8 Ед), вечером – 1/3 (4 Ед).

Доза ИКД делится на 3 инъекции – утром и в обед по 8 Ед, вечером – 4 Ед.

По названиям двух основных составляющих такая схема инсулинотерапии получила название базисно-болюсной.

Коррекция дозы инсулина (+ 2, + 4 ед. на одну инъекцию) через каждые 2-3 дня до достижения нормогликемии.

Дифференциальный диагноз кетоацидотической и гипогликемической комы

	Кетоацидотическая кома	Гипогликемическая кома
Развитие	Относительно медленное, дни	Внезапно, минуты
Голод	Тошнота, анорексия	+++
Жажда	+++
Мускулатура	Гипотонус, никогда не бывает судорог	Гипертонус, тремор
Кожа	Сухая	Влажная
Дыхание	Куссмауля, запах ацетона	Нормальное
Зрачки	Расширены, реже узкие	Расширены
Тонус глазных яблок	Снижен	Нормальный или повышен
Другие ориентиры	Боли в живвоте	Пределириозное состояние (часто путают с алкогольным опьянением). Возможна картина церебрального инсульта с неврологической симптоматикой

Схема лечения кетоацидотической комы

Стабилизация жизненно-важных функций	Искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Одновременно начинают регидратацию через периферическую или центральную вену.
Регидратация	За первый час переливается 1 л физиологического раствора, за второй и третий по 500 мл, после чего скорость переливания уменьшается до 300 мл/час. При снижении уровня гликемии ниже 14 ммоль/л переходят на переливание 10%-го раствора глюкозы.
Катетеризация мочевого пузыря	Информация о количестве выделяемой мочи необходима для контроля за регидратационной терапией и функциональным состоянием почек.
Анализ крови	Исходно определяют уровни электролитов, гликемии, креатинина, показателей кислотно-щелочного состояния, печеночных ферментов, СОЭ, амилазы и липазы, КФК и МВ-КФК, компонентов свертывающей системы крови и все показатели общего анализа крови. Уровни гликемии, калия и натрия исследуются каждые 30-60 минут, показатели КОР каждые 2-3 часа.
Восполнение дефицита калия	При уровне калия менее 3 ммоль/л переливается 3 г/час 4%-ый KCL, при калиемии 3-4 ммоль/л - 2 г/час, при калиемии 4-5 ммоль/л - 1,5 г/час.
Инсулинотерапия	Только после проведения указанных ваше мероприятий. Начальная доза 10 Ед инсулина короткого действия (ИКД) внутривенно или 16 Ед ИКД глубоко внутримышечно. В дальнейшем вводится по 6 Ед ИКД в час внутривенно через перфузор или глубоко внутримышечно.
Бикарбонат натрия	Противопоказан при pH выше 7,1.
Антибиотики	При кетоацидозе лихорадка свидетельствует об имеющейся инфекции.
Выяснение причины декомпенсации СД	Инфекции, острая хроническая патология, инфаркт миокарда, прекращение введения инсулина и т.д.

Лечение тяжелой гипогликемии

Глюкоза - 50 мл 40% внутривенно. Введение глюкозы необходимо продолжать вплоть до купирования приступа и нормализации гликемии, хотя большей дозы - до 100 мл и более, как правило, не требуется.

V. Литература.

Основная

1. Сумароков А.В. Внутренние болезни. В 2-х томах. – М.: Медицина, 1993.

Дополнительная

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. – М., 2000.

2. Потемкин В.В. Эндокринология. - М., 1997.

VI. Вопросы для самоконтроля.

1. Дайте определение понятия сахарный диабет.

2. Назовите классификацию сахарного диабета.

3. Перечислите факторы риска развития сахарного диабета.

4. Изложите патогенез I и II типа сахарного диабета.

5. Перечислите основные синдромы при сахарном диабете.

6. Опишите возможные изменения уровня сахара крови.

7. Принципы лечения сахарного диабета.

VII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки.

1. Составьте схему патогенеза сахарного диабета I и II типа.

2. Сделайте расчет дозы инсулина при уровне гликемии 18 ммоль/л, вес пациента 70 кг).

VIII. Ситуационная задача.

Больная М., 42 лет. Жалобы на боли в нижних конечностях, онемение и зябкость стоп, «ползание мурашек», судороги в икроножных мышцах, выраженную сухость во рту, жажду (выпивает до 8 л/сут), учащенное обильное мочеиспускание, повышенный аппетит, но снижение веса за последние 3 месяца около 6-7 кг, кожный зуд и зуд в области наружных половых органов, снижение остроты зрения, снижение трудоспособности, расстройства сна.

Из анамнеза: считает себя больной в течение нескольких месяцев. За медицинской помощью не обращалась.

Объективно: покраснение кожи лица в области щек, надбровных дуг, подбородка. Повышенного питания (рост 162 см, вес – 98 кг). Кожа сухая, покрыта расчесами. Пульсация на артериях нижних конечностей ослаблена.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс – 78 ударов в минуту. АД – 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

Глюкоза крови – 13,2 ммоль/л (натощак). Глюказа мочи – 5,2%.

Вопросы

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Укажите тактику лечения.

IX. План работы студентов на предстоящем занятии.

1. Активное участие в обсуждении поставленных вопросов.

2. Решение проблемных и ситуационных задач.

3. Оценка инструментальных и лабораторных методов диагностики.