Плевриты

Сухой (фибринозный) плеврит - воспалительное поражение плевры, при котором плевра сначала становится отечной и застойной, а затем происходит образование клеточной инфильтрации. При этом на поверхности ее образуется фибринозный экссудат. Он способен рассасываться или консолидироваться. Почти всегда сухой плеврит является начальной стадией выпотного (экссудативного) плеврита, богатая белком жидкость начинает пропотевать из поврежденных сосудов плевры.

Сухой плеврит обычно начинается внезапно с боли в грудной клетке, усиливающейся при дыхании. Боль облегчается при надавливании на грудную клетку, больной даже старается лечь на пораженную сторону. Интенсивность боли бывает различной - от чувства дискомфорта до "кинжальной". Обычно боль локализуется над очагом поражения плевры, но иногда она может иррадиировать по ходу межреберных нервов, в том числе и в живот при поражении диафрагмальной плевры.

Дыхание поверхностно и учащено. При этом из-за болей больной щадит при дыхании пораженную половину грудной клетки, вследствие чего над ней определяется ослабление дыхания. Характерным признаком сухого плеврита является выслушивание шума трения плевры, который чаще слышен только в течение первых 2-х суток заболевания. Диагноз сухого плеврита ставится на основании характерного симптома - выслушивание шума трения плевры и наличия болей в грудной клетке, связанных с дыханием. Рентгенография же грудной клетки существенной помощи в диагностике не играет (она позволяет выявить лишь наличие основного легочного процесса, сопровождающегося сухим плевритом).

Плевральный выпот - это скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилегающих органах или листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах.

Этиология

I. Транссудативные плевральные выпоты:

1) застойная сердечная недостаточность;

2) тромбоэмболия легочной артерии;

3) нефротический синдром (гломерулонефрит, амилоидоз почек и др.);

4) цирроз печени;

5) микседема.

II. Экссудативные плевральные выпоты при новообразованиях:

1) первичная опухоль плевры;

2) метастатические опухоли;

3) лейкозы.

III. При инфекционных заболеваниях:

1) туберкулез;

2) бактериальные инфекции;

3) грибковые инфекции;

4) паразитарные инфекции.

IV. Вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта:

1) ферментогенные (панкреатогенные);

2) внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцесс.

V. При диффузных заболеваниях соединительной ткани:

1) хроническая ревматическая болезнь сердца;

2) ревматоидный артрит;

3) системная красная волчанка.

VI. Вследствие других заболеваний и состояний:

1) постинфарктный синдром Дресслера;

2) синдром Мейса;

3) синдром "желтых ногтей" (врожденная гипоплазия лимфатической системы; характерны утолщенные и искривленные ногти желтого цвета, первичный лимфатический отек, реже экссудативный плеврит, бронхоэктазы);

4) лекарственная аллергия;

5) асбестоз;

6) уремия;

7) травмы грудной клетки;

8) гемоторакс;

9) хилоторакс;

10) экзогенный аллергический альвеолит;

11) лучевая терапия;

12) ожоги и др.

Симптоматика плеврального выпота разнообразна и во многом определяется патологическим процессом и количеством жидкости в плевральной полости.

Основными симптомами плеврального выпота являются: 1) сухой кашель, 2) одышка, 3) чувство тяжести на пораженной стороне.

Плевральные или ноющие боли в грудной клетке говорят о воспалительном процессе в париетальной плевре.

Небольшой плевральный выпот не оказывает значительного влияния на функцию легкого и может не давать клинической симптоматики.

При физикальном обследовании выявляют:

1) отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании;

1) ослабление голосового дрожания и дыхания на пораженной стороне;

3) укорочение перкуторного легочного тона;

4) отсутствие дыхательных шумов на пораженной стороне.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить выпот, уточнить его локализацию и состояние органов средостения. Важный признак плеврального выпота - смещение средостения. При наличии горизонтального уровня жидкости на рентгенограммах проводится дифференциальная диагностика между осумкованным пневмотораксом, гидропневмотораксом и периферическим раком легкого. Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости свидетельствует о наличии воздуха.

УЗИ выполняется для дифференциации осумкованного выпота, ателектаза и инфильтрата легочной ткани, а также для определения места торакоцентеза при осумкованных и небольших выпотах. По показателям эхогенности можно отличить серозный экссудат от гнойного.

Торакоцентез выполняется для дифференциации экссудативного и транссудативного выпота, исследования клеточного состава плевральной жидкости и оценки состояния легкого.

В зависимости от цвета, прозрачности, относительной плотности, биохимического и цитологического состава выделяют два вида плевральных выпотов - экссудат и транссудат (табл. 1).

Таблица 1

	Транссудат	Экссудат
Внешний вид жидкости	Прозрачная	Прозрачная, мутная, кровянистая
Белок	-	+
Абсолютное количество белка	< 30 г/л	> 30 г/л
Соотношение: плевральная жидкость/плазма	< 0,5	> 0,5
ЛДГ, абсолютное количество	< 200 ЕД/л	> 200 ЕД/л
Соотношение: плевральная жидкость/ плазма	< 0,6	> 0,6
Уровень глюкозы	> 3,33 ммоль/л	Вариабелен, чаще < 3,33 ммоль/л
Лейкоциты (полиморфноядерные)	< 50%	Обычно > 50% при остром воспалении
Количество эритроцитов	< 5000 в 1 мл	Вариабельно
Относительная плотность	< 1015	> 1015
Проба Ривальта	-	+

Помимо этого в плевральной полости возможно скопление крови (гемоторакс) и лимфы (хилоторакс).

Геморрагический экссудат содержит значительную примесь свежих и измененных эритроцитов. Наблюдается при тромбоэмболии легочной артерии, травмах, опухолях. Коричневый цвет чаще бывает при амебиазе.

Присутствие нейтрофилов в плевральной жидкости характерно для пневмонии, поддиафрагмального абсцесса. Нейтрофилез экссудата свидетельствует об острой фазе воспаления или суперинфицировании.

Присутствие 6-10% эозинофилов достаточно для диагностики эозинофильного выпота. Эозинофильный экссудат может встречаться при пневмониях, диффузных заболеваниях соединительной ткани, глистных инвазиях, грибковых заболеваниях, травмах.

Лимфоцитоз характерен для хронического воспаления. Если в экссудативном плевральном выпоте более 50% лимфоцитов, это важный диагностический признак, позволяющий предположить наличие у больного туберкулеза или злокачественного заболевания.

Биопсия плевры показана с целью диагностики злокачественного или туберкулезного плеврального выпота.

Торакоскопия применяется у тех больных, у которых в результате бронхоскопии, проведения анализа плевральной жидкости и биопсии плевры этиология выпота остается неясной.

Сканирование легкого рекомендуется больным с плевральным выпотом, этиология которого не установлена после выполнения первоначальных диагностических исследований для исключения тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Лечение

Основными принципами лечения являются:

а) этиотропная терапия с учетом чувствительности микроорганизма к антибиотикам;

б) при сухом плеврите наряду с проведением активной терапии по поводу основного заболевания проводится лечение с целью обезболивания и ускорения рассасывания фибрина (анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства);

в) плевральные пункции при экссудативном плеврите, при необходимости повторные, с максимальным удалением экссудата для полного расправления легкого и предупреждения облитерации плевральной полости; одномоментально удаляется не более 1-1,5 л;

г) симптоматическая терапия, направленная на купирование боли, кашля, одышки;

д) средства, повышающие реактивность организма;

е) дезинтоксикационная терапия при необходимости;

ж) лечение эмпиемы проводится в специализированном хирургическом отделении путем дренирования и промывания плевральной полости с постоянной активной аспирацией;

з) при опухолевом плеврите проводится системная химиотерапия, дополняемая введением противоопухолевых препаратов внутриплеврально;

и) при рецидивирующем опухолевом плеврите предупредить накопление экссудата позволяет склерозирующая терапия с помощью внутриплеврального введения талька, блеомицина, тетрациклина;

к) выявление гемоторакса является показанием для торакотомии при сохраняющемся кровотечении, дренирования плевральной полости, применения фибринолитических средств при свернувшемся гемотораксе.