2. Рентгенологическое исследование при заболеваниях поджелудочной железы.

2.1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки выявляет:

• высокое расположение левого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, нечеткость и неровность контура диафрагмы,

• появление в поддиафрагмальных отделах легочной ткани тяжистости и дисковидных ателектазов,

• появление небольшого количества жидкости в левой плевральной полости.

2.2. Обзорное исследование органов брюшной полости. Прямым признаком хронического панкреатита могут быть конкременты поджелудочной железы и обызвествление паренхимы.

2.3. Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Холедоходуоденография

При хроническом панкреатите можно установить равномерное сужение интрапанкреатической части общего желчного протока с четкими контурами, а общий печеночный проток может быть несколько расширенным. У части больных определяется концентрическое сужение терминального отдела общего желчного протока и выраженное расширение проксимального его отдела.

Ретроградная панкреатохолангиография

Является сочетанным рентгеноэндоскопическим исследованием, позволяет осмотреть верхние отделы желудочно-кишечного тракта, зону большого дуоденального сосочка и парафатеральную зону и получить представление о состоянии протоков (общего желчного и панкреатического).

Ангиография (чаще методом целиакографии)

При хроническом панкреатите чаще отмечается гиперваскуляризация органа, диффузное увеличение, тело железы становится негомогенным, контуры неровными, увеличивается продолжительность паренхиматозной среды, реже фиксируется картина с обеднением сосудистого рисунка, отмечается смещение селезеночной, печеночной, желудочно-двенадцати- перстной артерии.

Компьютерная томография

Дает представление о размерах органа (нормальные размеры головки - до 30 мм, тела и хвоста - 15-18 мм, о наличии очагов деструкции, камней в протоковой системе или обызвествления железы и кист (истинных или ретенционных).

Лечение хп

Основной метод лечения неосложненного хронического панкреатита - консервативный. Обострение хронического панкреатита требует проведения терапевтических мероприятий в стационаре.

1. Стадия обострения (у больных с функционально сохраненной поджелудочной железой).

Так как основными инициаторами секреторной функции ПЖ являются еда, растяжение желудка (тела и антрального отдела), растяжение дуоденум, раздражение её кислым желудочным содержимым, приводящим к высвобождению гастрина, секретина, холецистокинина - запускающими кишечную фазу панкреатической секреции, то и основными лечебными мероприятиями в эту стадию ХП являются:

• первые три дня голод и по показаниям парентеральное питание;

• при гастро- и дуоденостазе непрерывная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого зонда;

• октреотид (сандостатин) 100 мкг Зр п/к первые 5 дней, а при отсутствии обратного развития и дольше доза препарата может быть увеличена;

• при отсутствии сандостатина может быть использован в/в ранитидин 150 мг каждые 8 часов или фамотидин (квамател) в/в струйно 20 мг, каждые 12 часов или лосек в/в капельно 40 мг на 100 мл физиологического раствора или 100 мл 5% раствора глюкозы каждые 12 часов;

• в стадии токсемии (при попадании активированных ферментов в кровь) - в/в полиглюкин 400 мл в сутки, гемодез 300 мл/сут, 5-10% раствор глюкозы 500 мл/сут с адекватным количеством инсулина;

• возможно использование антиферментных препаратов (контрикал, гордокс, трасилол и др.). Включение их в комплекс лечебных мероприятий при хронических панкреатитах патогенетически обосновано, поскольку инактивация циркулирующего в кровотоке трипсина устраняет токсемию и дальнейшее прогрессирование патологического процесса в ПЖ. Абсолютным показанием к введению ингибиторов протеаз является выраженная гиперферментемия, сопровождающаяся нестихающими болями в верхней половине живота, парезом кишечника. Дозу препарата определяют в зависимости от тяжести состояния больного.

Продолжительность антиферментной терапии определяется индивидуально. При правильном определении показаний к антиферментной терапии уже на 3-4 день отмечается положительная динамика клинических и биохимических показателей.

Для купирования болей - парентерально вводят 2 мл 50% раствора анальгина с 2 мл 2% раствора папаверина и 5 мл баралгина, который вводят в/м или в/в.

При выраженном болевом синдроме используют также новокаин. Состав коктейля может быть следующий: новокаин 0,25% 100 мл, атропин 0,1% 2 мл, контрикал 30000 - 40000 ЕД, эуфиллин 2,4% 10 мл, аскорбиновая кислота 5% - 6 мл, витамин В6~5% 2 мл, кокарбоксилаза 10 мг. Смесь вводится в/в 1-2 раза в сутки. Продолжительность введения - по показаниям.

При резко выраженном болевом синдроме и неэффективности коктейля вводят наркотические препараты (промедол).

После купирования болевого синдрома или с 4 дня от начала лечения разрешается дробное питание с ограничением животного жира.

Диетическое питание, в отличие от лечения других болезней, при ХП играет важное значение на всех этапах лечения больных и предусматривает следующие эффекты: уменьшение гиперферментемии, подавление секреторной функции ПЖ, уменьшение явлений стаза в протоках и внутрипросветного давления в желудке и дуоденум.

Диета № 5 «П» (щадящий вариант) малокалорийная, содержит физиологическую норму белка (1/3 которых животного происхождения) с резким ограничением жира и углеводов, механически и химически щадящая.

С этого же времени назначают полиферментные препараты креон 1-2 капсулы или панцитрат 1-2 капсулы на прием.

Подавление кислой продукции - блокаторы Н2 рецепторов гистамина (ранитидин, квамател), блокаторы протонной помпы (омез, париэт).

В качестве симптоматического средства (особенно при сохраняющемся гастродуоденостазе) используется курсовое лечение мотилиумом в течение 20-30 дней, при сохранении вздутия живота и кишечной диспепсии с диареей - иммодиум до 6-8 таблеток в сутки (по 1-2 таблетки на прием).

Ряд особенностей имеет тактика лечения больных с обострением ХП в стадии выраженной внешнесекреторной недостаточности, у которых заместительная терапия только ферментными препаратами не дает полного эффекта.

Так для коррекции состава аминокислот и электролитных нарушений назначают смеси незаменимых аминокислот в сочетании с электролитами (хлорид калия, глюконат кальция). Трансфузии смеси аминокислот (аминозол, альвезин) проводят капельным путем. Для улучшения усвоения белка парентеральную терапию осуществляют в комплексе с витаминами В6, В12, С и анаболическими гормонами (внутримышечно ретаболил по 1 мл 1 раз в 10 дней).

2. В стадии внешнесекреторной и эндокринной недостаточности

• проводится восполнение полиферментными препаратами и вне обострения (постоянно).

Клиническими проявлениями внешнесекреторной недостаточности могут быть:

а) постоянная наклонность к послаблению стула

б) потеря массы тела

в) полифекалия

г) высокая чувствительность к изменению характера питания (появление кишечной диспепсии) при минимальном расширении диеты

д) высокая чувствительность к полиферментным препаратам с высоким содержание ферментов (креон, панцитрат, ликреаза) и низкая чувствительность и даже отсутствие её к препаратам с низким содержанием ферментов

• компенсация гипергликемии (диетой, препаратами стимулирующими инсулинопродуцирующие клетки ПЖ и повышающими чувствительность тканей к инсулину, инсулинотерапия, если предыдущие мероприятия оказываются недостаточными для компенсации).

3. Хирургическое лечение.

Примеры формулировки диагноза: Хронический паренхиматозный панкреатит, рецидивирующее течение, фаза обострения.