VI. Ситуационная задача.

Больной С., 45 лет. Жалобы на повышенную утомляемость, снижение веса за последние 3 месяца на 10 кг, снижение аппетита, ощущение быстрого насыщения во время еды, вздутие живота, тупые боли в области правого подреберья, усиливающиеся после физической нагрузки. Периодически – носовые, десневые кровотечения, сонливость днем, нарушение ночного сна, снижение концентрации внимания, желтушное окрашивание кожных покровов, облысение.

Из анамнеза: алкоголь в больших дозах употребляет в течение нескольких лет.

Объективно. Кожные покровы с желтушным оттенком, эритема скуловой области, красная слизистая оболочка рта, красный «лакированный» отечный язык. Атрофия мышц верхнего плечевого пояса. Расширение вен передне-боковых поверхностей грудной и брюшной стенок. Сосудистые «звездочки» на верхней части туловища. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 8 см, селезенка на 4 см.

ФГДС: расширенные вены пищевода.

Вопросы

1. Выделите ведущие синдромы (симптомы).

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дообследования.

4. Укажите тактику лечения.

VII. Литература.

Основная

1. Внутренние болезни / Под ред. А.В. Сумарокова. - М.: Медицина, 1993.

2. Лекции преподавателей кафедры.

Дополнительная

Болезни печени / Под редакцией С.Д. Подымовой, 1986.

Для повторения

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 2002. - 592 с.

VIII. Вопросы для самоконтроля.

1. Определение гепатита, цирроза печени.

2. Этиология и патогенез ХДЗП.

3. Клиническая картина гепатита, цирроза печени.

4. Классификация гепатитов и циррозов печени.

5. Лечение гепатитов и циррозов печени.

IX. Задания для выполнения в процессе самоподготовки.

1. Составьте схему основных синдромов при хронических гепатитах и циррозах печени.

2. Составьте схему лечения больных с ХВГВ и циррозом печени в стадии декомпенсации.

Глава 23 диагностика, течение и терапия язвенной болезни

1. Мотивация цели.

Язвенная болезнь относится к широко распространенным заболеваниям среди лиц трудоспособного возраста. Частота язвенной болезни среди взрослого населения составляет в разных странах от 5 до 15%. Прогноз при данном заболевании во многом зависит от своевременной диагностики и лечения.

II. Цель самоподготовки.

1. Изучить этиологию, патогенез, классификацию, клинику язвенной болезни.

2. Диагностика язвенной болезни

3. Принципы терапии язвенной болезни.

III. Исходный уровень знаний.

Приступая к изучению данной темы, студент должен знать:

1. Анатомо-физиологические особенности системы пищеварения.

2. Топографию органов брюшной полости.

3. Функциональные методы исследования ЖКТ.

IV. План изучения темы.

1. Этиология и патогенез ЯБ.

2. Клиническая картина ЯБ.

3. Диагностика ЯБ.

4. Принципы лечения.

V. Cодержание темы.

Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным принципом которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и 12-перстной кишки, проникающего – в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) – в подслизистый слой.

Этиология и патогенез. Патогенез язвенной болезни в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

К агрессивным факторам относятся повышение выработки соляной кислоты, увеличение выработки пепсиногена и образования пепсина, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка), прямое травматизирующее действие пищи.

К ослаблению защитных факторов слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки приводят снижение продукции и нарушение качественного состава желудочной слизи, уменьшение выработки бикарбонатов, ухудшение процессов регенерации и кровотока в слизистой оболочке, снижение содержания простагландинов в стенке желудка.

Определенное место в патогенезе язвенной болезни занимают также гормональные факторы (половые гормоны, гормоны коры надпочечников, гастроинтестинальные пептиды), биогенные амины (гистамин, серотонин, катехоламины), иммунные механизмы, нарушения процессов перекисного окисления липидов.

В настоящее время установлено, что важнейшую роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослаблении защитных свойств слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки играют микроорганизмы Helicobacter pylori (НР), обнаруженные в 1983 г. австралийскими учеными Б. Маршалом (B. Marshall) и Дж. Уорреном (J. Warren). Эти микроорганизмы выявляются у 90-95% больных с язвами двенадцатиперстной кишки и у 70-85% пациентов с язвами желудка.

Классификация

Общепринятой классификации язвенной болезни не сущетвует. С точки зрения нозологической обособленности различают язвенную болезнь и симптоматические гастродуоденальные язвы, а также язвенную болезнь, ассоциированную и не ассоциированную с НР.

В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), 12-перстной кишки (луковицы и постбульбарного отдела), а также сочетанные язвы желудка и 12-перстной кишки. При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и 12-типерстной кишки.

По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре), средних размеров (0,6-1,9 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.

В диагнозе отмечаются стадии течения заболевания: обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также наличие рубцово-язвенной деформации желудка и 12-перстной кишки.

При формулировке диагноза язвенной болезни указываютя осложнения заболевания (кровотечение, прободение, пенетрация, перигастрит и перидуоденит, рубцово-язвенный стеноз привратника), в том числе и анамнестические, а также перенесенные по поводу язвенной болезни операции.

Клинические проявления

Ведущим синдромом обострения язвенной болезни являются боли в эпигастральной области, которые могут иррадировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы 12‑перстной кишки обычно наблюдаются поздние (через 2-3 часа после еды), голодные боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли. Боли проходят после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применения тепла.

При обострении язвенной болезни часто встречаются и диспепсические расстройства: отрыжка кислым, изжога, тошнота, запоры. Характерным симптомом является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи с чем больные могут вызвать ее искусственно. Однако в настоящее время этот симптом встречается не так часто.

Типичными для язвенной болезни являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических расстройств. При обострении заболевания часто отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болевого синдрома.

Следует считаться также и с возможностью бессимптомного течения язвенной болезни. Частота таких случаев может достигать 30%.

Диагностика

В период обострения язвенной болезни при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя), однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения язвенной болезни.

Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала, что дает возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения.

Важную роль в диагностике ЯБ играет исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится с помощью фракционного желудочного зондирования или рН-метрии (в последние годы – с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН). При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычно отмечаются повышенные (реже – нормальные) показатели кислотной продукции, при язвах тела желудка и субкардиального отдела – нормальные или сниженные. Обнаружение и подтверждение гистаминоустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз язвы двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркуляторный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы 12-перстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики).

Определенное место в диагностике обострений ЯБ занимает анализ кала на скрытую кровь.

Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия в слизистой оболочке желудка НР, которое может проводиться различными методами (серологический, микробиологический, морфологический, быстрый уреазный тест, дыхательный тест, ПЦР).

Осложнения.

1. Язвенное кровотечение.

2. Перфорация (прободение) язвы.

3. Перивисцериты.

4. Стеноз привратника.

5. Малигнизация.

Протоколы фармакотерапии обострений язвенной болезни

Рекомендации конференции, проводившейся в Маастрихте 21-22 сентября 2000 г. по инициативе Европейской группы по изучению Helicobacter pylori. Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль ее эффективности, который проводится через 4-6 недель после окончания лечения.

1. Ингибиторы протонной помпы (или Н₂-блокаторы гистаминовых рецепторов – ранитидин) в стандартной дозе два раза в день + кларитромицин (в дозе 500 мг х 2 раза в день) + амоксициллин (1000 мг х 2 раза в день) или метронидазол (500 мг х 2 раза в день).

2. В качестве терапии второй линии: блокаторы протонного насоса (омез, омепразол, париэт, нексиум), препараты висмута (де-нол, вентер) + метронидазол + тетрациклин.

Протокол поддерживающей фармакотерапии язвенной болезни.

1. Ежедневные поддерживающие (половинные) дозы блокаторов протонного насоса.

2. Прерывистая терапия – «поддерживающее самолечение» или терапия «по требованию».

Показания к поддерживающей фармакотерапии антисекреторными препаратами: язвенная болезнь без обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori; 2 неудачных попытки антихеликобактерного лечения; осложненное течение заболевания, в частности, при наличие в анамнезе перфорации язвы.

Физиотерапевтические методы успешно дополняют диетотерапию и медикаментозное лечение при неосложненной ЯБ: лазеротерапия, КВЧ–терапия, минеральные воды в виде ванн.

В комплексную терапию ЯБ включено лечение кислородом под повышенным давлением (ГБО).

Пример формулировки диагноза: Язвенная болезнь с локализацией хронической язвы в луковице 12-перстной кишки, обострение. Рубцово-язвенная деформация луковицы 12-перстной кишки, I ст.

5. Литература.

Основная

Сумароков А.В. Внутренние болезни: Учебник в 2-х томах. – М.: Медицина, 1993.

Дополнительная

Григорьев П.М. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М., 1999.

Для повторения

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 2002. – 592 с.

VII. Вопросы для самоконтроля.

1. Дайте определение язвенной болезни.

2. Назовите причины язвенной болезни.

3. Назовите основные клинические проявления ЯБ.

4. Особенности болевого синдрома при ЯБ.

5. План обследования больного ЯБ.

6. Особенности лечения ЯБ.

VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки.

Составте схему:

А) Диагностики ЯБ.

Б) Лечения ЯБ.

IX. План работы студента на предстоящем занятии.

1. В процессе занятия студент активно принимает участие в обсуждении поставленных вопросов.

2. Составляет план обследования и лечения больного c ЯБ.

X. Ситуационная задача.

Больной К., 33 лет. Жалобы на «голодные» боли ноющего характера в эпигастральной области справа от средней линии живота, возникающие также в ночные часы, утихающие после приема пищи, изжогу, отрыжку, склонность к запорам.

Из анамнеза: считает себя больным в течение последнего года, отмечает сезонность появления вышеперечисленных жалоб (осенне-весенний период). Лечился самостоятельно. Принимал короткими курсами антациды с временным положительным эффектом.

Объективно: язык влажный, чистый. Живот обычной конфигурации. При поверхностной пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области. Симптом Менделя положительный.

Вопросы

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Укажите тактику лечения.