Алгоритм ведения больных с тромбоэмболией легочной артерии
Алгоритм диагностики немассивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2000 г.
Таблица 2
Алгоритм диагностики массивной тромбоэмболии легочной артерии (тэла)
Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2000 г.
При ТЭЛА, развившейся в стационаре, измерение уровня Д–димера в крови имеет ограниченное значение, поскольку он нормален менее чем у 10% больных. Любая ступень, кроме легочной ангиографии, может быть исключена из диагностического алгоритма, если недоступна в данном лечебном учреждении. В некоторых лечебных учреждениях спиральная компьютерная томография может заменить сцинтиграфию и/или ангиографию легких.
Таблица 3
Лечение тромбоэмболии легочной артерии (тэла)
На основе Рекомендаций Европейского кардиологического общества, 2000 г. и материалов 6-й Согласительной конференции по антитромботическому лечению Американской коллегии торакальных врачей, 2001 г.
VI. Литература.
1. Сумароков А.В. Внутренние болезни: Учебник в 2-х томах. - М: Медицина, 1993.
2. Окороков А.Н. Лечение внутренних болезней. – М., 1997.
3. Лекции сотрудников кафедры.
Для повторения
Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 2002. - 592 с.
VII. Вопросы для самоконтроля.
1. Дайте определение ТЭЛА.
2. Основные причины развития ТЭЛА.
3. Классификация ТЭЛА.
4. Клинические проявления ТЭЛА.
5. Диагностика ТЭЛА.
6. Алгоритм ведения больных с ТЭЛА.
VIII. План работы студента на занятии.
1. Собеседование по теме занятия.
2. Решение ситуационных и проблемных задач.
3. Интерпретация ЭКГ, рентгенограмм.
Глава 22 хронические гепатиты и циррозы печени
I. Мотивация цели.
Хронические гепатиты и циррозы печени занимают одно из главных мест среди причин смертности и нетрудоспособности. ВОЗ считает медико–социальные проблемы хронических диффузных заболеваний печени актуальными проблемами третьего тысячелетия.
II. Цель самоподготовки.
На основе усвоения теоретического материала студенты должны знать определение хронического гепатита и цирроза печени, клинические проявления, знать принципы лечения.
III. Исходный уровень знаний.
Студент должен знать:
Особенности клинического обследования больных с заболеваниями печени.
Основные фармакологические препараты для лечения больных с хроническими диффузными заболеваниями печени.
IV. План изучения темы.
Определение хронического гепатита и цирроза печени.
Основные клинико-лабораторные синдромы.
Принципы диагностики.
Основные принципы лечения.
ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Хронический гепатит - это воспалительное заболевание печени, продолжающеееся более 6 месяцев. Хронический гепатит чаще всего бывает вирусным. Наибольшее значение имеют ХВГ В и С. При прогрессировании эти заболевания могут приводить к развитию у ряда больных цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
Классификация хронических гепатитов
(Desmet, 1994 г.)
1. Хронический вирусный гепатит:
а) хронический вирусный гепатит В (НВV);
б) хронический вирусный гепатит С (НСV);
в) хронический вирусный гепатит D (НDV). Неопределенный хронический вирусный гепатит (HFV, HGV, "агент GB").
2. Хронический лекарственный гепатит.
3. Аутоиммунный гепатит.
4. Хронический криптогенный гепатит.
Развитие хронического лекарственного гепатита обусловлено прямым токсическим действием гепатотропных лекарств и их метаболитов на печень и (или) реакцией идиосинкразии к ним.
Хронический криптогенный гепатит, по мнению экспертов, "следует считать заболеванием печени с характерными для хронического гепатита морфологическими изменениями при исключении вирусной, аутоиммунной и лекарственной этиологии".
Особое место в классификации хронических гепатитов занимает аутоиммунный гепатит. Диагноз аутоиммунного гепатита устанавливают на основании следующих критериев: исключения известных этиологических факторов (вирусы, лекарства), гипергаммаглобулинемии, резкого повышения СОЭ, выявления аутоантител к ядерному и гладкомышечному (актин) аутоантигенам, наличия преимущественно плазмоклеточной воспалительной инфильтрации, определения антигенов гистосовместимости системы НLА (локусы В8, DR3 и DR4), наличия у больных других аутоиммунных заболевания (тиреоидит, синдром Шегрена, язвенный колит и т.п.), быстрого и отчетливого эффекта от иммуносупрессивной терапии (преднизолон, азатиоприн).
Для хронических гепатитов характерны следующие симптомы:
1) диспепсические явления;
2) желтуха (бывает не во всех случаях);
3) умеренное увеличение и уплотнение печени и селезенки;
4) нарушение функций печени.
Функциональное состояние печени определяют с помощью лабораторных биохимических тестов, отражающих выраженность процессов цитолиза, холестаза, нарушений синтетической функции печени и активности иммуновоспалительного процесса в печени. Однако уровень альбумина, протромбина, связанного билирубина, а также ферментов щелочной фосфатазы и γ-глютаминтранспептидазы при хронических гепатитах часто остается в норме или отклоняется от нее незначительно. Необходимо учитывать, что показатели альбумина, отражающие синтетическую функцию печени, снижаются при прогрессировании цирроза. При повышении альфа-фетопротеина необходимо исключать гепатоклеточную карциному.
Для вирусных гепатитов необходима доказанная репликация HBV, HCV; наличие в крови HbeAg и HBV DNA, anti-Hbe и HBN DNA; положительный тест на HCV RNA.
Биопсия печени и гистологическое исследование биоптата - является важным методом диагностики и контроля за эффективностью лечения, определения стадии процесса - по развитию фиброзной ткани и выраженности структурных изменений в печени.
Лечение хронических гепатитов представляет собой трудную задачу.
Общие мероприятия. Всем больным показана диета, щадящий режим, отказ от приема алкоголя и наркотиков, исключение приема гепатотоксических лекарств, вакцинации, инсоляции, при необходимости – дезинтоксикационная терапия (в/в капельное введение гемодеза, глюкозы, прием лактулозы внутрь). При вирусных гепатитах не следует назначать гепатопротекторы и иммунодепрессанты. При вирусных гепатитах В используются две группы противовирусных препаратов – интерферон-альфа (α-ИФ) и аналоги нуклеозидов – ламивудин.
Лечение вирусного гепатита С включает α-ИФ и синтетический аналог нуклеозидов – рибаварин. Новым «золотым стандартом» является комбинированная терапия пегилированным интерфероном и рибаварином.
Лечение аутоиммунного гепатита осуществляется назначением иммуносупрессоров; преднизолона, азатиоприна, которые, как правило, обусловливают достижение отчетливого эффекта.
Цирроз печени (ЦП) – это диффузный процесс, характеризующийся развитием фиброза и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов.
Цирроз печени чаще является конечной стадией многих хронических заболеваний печени и имеет неблагоприятный прогноз.
Этиологическая классификация цирроза (сокращенный вариант):
- вирусные гепатиты В, С, D
- алкоголь
- метаболические нарушения
- гемохроматоз
- болезнь Коновалова-Вильсона
- недостаточность α1-трипсина
- иммунные нарушения
- аутоиммунный гепатит
- болезнь «трансплантант против хозяина»
- заболевания желчных путей
- внепеченочная и внутрипеченочная обструкция желчных путей
- первичный билиарный цирроз
- первичный склерозирующий холангит
- нарушение венозного оттока из печени
- синдром Бадда-Киари
- хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность
- лекарства, токсины
- саркоидоз
- шистозоматоз печени
- гипервитаминоз А
- разные причины
Клиническая классификация учитывает этиологию, а также выраженность портальной гипертензии и печеночной недостаточности.
Клиническими признаками активности процесса являются проявления синдрома печеночной недостаточности (с оценкой степени функциональной недостаточности) и портальной гипертензии.
Функциональный синдром печеночно-клеточной недостаточности сочетает в различных комбинациях:
общие симптомы (слабость, утомляемость, истощение, диспепсия и др.);
желтуху;
гипердинамический тип кровообращения и цианоз;
лихорадку и септицемию;
печеночную энцефалопатию и кому;
асцит;
нарушения азотистого обмена;
кожные и эндокринные изменения;
нарушения свертывания крови.
Наиболее убедительным клиническим признаком прогрессирования хронического заболевания печени является определение активности ферментов в сыворотке крови: трансаминаз, щелочной фосфатазы, холинэстеразы, а также простых и сложных белков. Биохимическими критериями стабилизации служит нормализация функциональных проб печени (биотрансформация, метаболическая и синтетическая функция) и активности ферментов.
Гистологическими признаками стабилизации являются отсутствие признаков активной регенерации паренхимы, четкость границ между паренхимой и соединительноткаными тяжами, отсутствие или малая степень воспалительной реакции в соединительной ткани и паренхиме, отсутствие некрозов.
Представляется возможным выделить три стадии развития цирроза печени: начальную, сформировавшегося цирроза и дистрофическую (далеко зашедшую). Каждая из стадий цирроза печени, независимо от морфологического типа, характеризуется следующими основными клиническими чертами.
В начальной стадии пальпируется уплотненная печень, определяются умеренные проявления портальной гипертензии; селезенка увеличена у 80% больных, проявления гиперспленизма редки; существует тенденция к гиперпротеинемии. Весьма характерна динамичность показателей функциональных проб, нарушенных у большинства больных в активной фазе и возвращающихся к норме с переходом в инактивную фазу.
В стадии сформировавшегося цирроза печени возникают выраженные признаки портальной гипертензии и иногда проявления гиперспленизма, нередко выявляется гиперпротеинемия. Результаты функциональных проб ухудшаются в фазу активности и улучшаются в инактивную фазу. В отличие от начальной стадии полного восстановления функций в относительно инактивной фазе не наступает.
Для дистрофической стадии характерны: маленькая печень, всегда выраженная портальная гипертензия, асцит и признаки эндогенной дистрофии (исхудание, гиповитаминозы, наклонность к гипопротеинемии) в сочетании с расстройством эндокринной регуляции.
Синдром гиперспленизма (лейкопения, тромбоцитопения, анемия и спленомегалия) может возникать при циррозе печени различной этиологии и разного морфологического типа. Поэтому считается рациональным при формулировке диагноза цирроза печени оговаривать наличие или отсутствие синдрома гиперспленизма.