VI. Учебная литература.

Основная

1. Сумароков А.В. Внутренние болезни: Учебник в 2-х томах. – М.: Медицина, 1993.

2. Лекции сотрудников кафедры.

Дополнительная

Клиническая ревматология / Под редакцией В.А. Насоновой.

VII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки.

Составьте дифференциально-диагностический ряд по суставному синдрому при СКВ, РА, ОА, подагре.

VIII. Ситуационная задача.

Больная С., 53 лет. Жалобы на ноющие боли в коленных суставах и мелких суставах кистей, усиливающиеся к вечеру после физической нагрузки.

Из анамнеза выявлено, что в течение 6 лет беспокоят боли и хруст в коленных суставах, которые усиливаются при длительной ходьбе, особенно по лестнице. Последние два года появились непостоянные боли в межфаланговых суставах, в утренние часы кратковременная скованность (менее 30 мин). Профессия связана с частым подъемом и ношением тяжести свыше 10 кг.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения, повышенного питания (рост 158 см, вес - 98 кг). Кожные покровы чистые, нормальной окраски.

Отмечается умеренная деформация дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара). Движения в суставах ограничены, сопровождаются болезненностью.

Коленные суставы внешне не изменены, при движениях в них отмечается нежный хруст, умеренная болезненность.

Над легкими перкуторно легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД - 18 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца умеренно приглушены на верхушке, ритм сердечной деятельности правильный. Пульс 78 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 140/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.

Вопросы

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Укажите тактику лечения.

IX. План работы студента на занятии.

1. Активное обсуждение поставленных вопросов.

2. Решение ситуационных задач.

3. Интерпретация ЭКГ, рентгенограмм.

Глава 21 Тромбоэмболия легочной артерии

1. Мотивация цели.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – интернациональная проблема практической медицины. В структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний она занимает третье место после инфаркта миокарда и инсульта.

II. Цель самоподготовки.

Студент должен знать:

1. Определение понятия «тромбоэмболия легочной артерии».

2. Основные механизмы патогенеза.

3. Классификацию тромбоэмболии легочной артерии.

4. Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии.

5. Алгоритм диагностики ТЭЛА.

6. Тактику ведения больных с ТЭЛА.

III. Исходный уровень знаний.

1. Методы обследования больных с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. Нормальные показатели давления в системе легочной артерии.

IV. План изучения темы.

1. Определение понятия ТЭЛА.

2. Этиология и патогенез ТЭЛА.

3. Основные клинические проявления ТЭЛА.

4. Диагностика ТЭЛА.

5. Основные методы лечения ТЭЛА.

V. Краткое содержание темы.

ТЭЛА – острая окклюзия тромбом или эмболом ствола одной или нескольких ветвей легочной артерии. ТЭЛА – основная часть синдрома тромбоза системы верхней и нижней полых вен (чаще тромбоза вен малого таза и глубоких вен нижних конечностей).

Этиология. Принципиально венозный тромбоз любой локализации может осложниться развитием ТЭЛА. Наиболее эмболоопасной его локализацией является бассейн нижней полой вены, с которым связано около 90% всех ТЭЛА. Чаще всего первичный тромб находится в илиокавальных сегментах или проксимальных отделах вен нижних конечностей (подколенно-бедренный сегмент). Подобная локализация венозного тромбоза осложняется ТЭЛА в 50% случаев. Венозный тромбоз с локализацией в дистальных отделах глубоких вен нижних конечностей (голень) осложняется ТЭЛА от 1 до 5%.

Патогенез тромбоза вен определяется триадой Вирхова: 1 - повреждение эндотелия (чаще воспаление – флебит); 2 – замедление венозного кровотока; 3 - гиперкоагуляционный синдром.

При возниковении ТЭЛА имеют место два механизма патологического процесса: «механическая» обструкция сосудистого русла и гуморальные нарушения, возникающие в результате выброса биологически активных субстанций.

Классификация ТЭЛА. Европейским кардиологическим обществом предложено классифицировать ТЭЛА по объему поражения легочных сосудов (массивная и немассивная), по остроте развития патологического процесса (острая, подострая и хроническая рецидивирующая).

ТЭЛА расценивается как массивная, если у пациентов развиваются явления кардиогенного шока или гипотония (не связанная с гиповолемией, сепсисом, аритмией).

Немассивная ТЭЛА диагностируется у пациентов с относительно стабильной гемодинамикой без выраженных признаков правожелудочковой недостаточности.

По клинической симптоматике ряд авторов выделяют три варианта ТЭЛА.

1. «Инфарктная пневмония» (соответствует тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии) – манифестирует остро возникшей одышкой, усугубляющейся при переходе пациента в вертикальное положение, кровохарканьем, тахикардией, периферическими болями в грудной клетке (место поражения легкого) в результате вовлечения в патологический процесс плевры.

2. «Острое легочное сердце» (соответствует тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии) – внезапно возникшая одышка, кардиогенный шок или гипотензия, загрудинная стенокардитическая боль.

3. «Немотивированная одышка» (соответствует рецидивирующей ТЭЛА мелких ветвей) – эпизоды внезапно возникшей, быстро проходящей одышки, которые после некоторого времени могут проявиться клиникой хронического легочного сердца. У пациента с таким течением заболевания в анамнезе обычно отсутствуют хронические кардио-пульмональные заболевания, а развитие хронического легочного сердца является следствием кумуляции предшествующих эпизодов.

Клинические признаки тромбоэмболии. Клиническая картина ТЭЛА определяется объемом поражения легочных артерий и преэмболическим кардио-пульмональным статусом пациента.

Внезапно возникшая одышка – наиболее частая жалоба при ТЭЛА, усиливающаяся при переходе пациента в положение сидя или стоя, когда уменьшается приток крови к правым отделам сердца.

Периферическая боль в грудной клетке при ТЭЛА, наиболее характерная для поражения мелких ветвей легочной артерии, обусловлена включением в воспалительный процесс висцеральных листков плевры. Боль в правом подреберье свидетельствует об остром увеличении печени и растяжении Глиссоновой капсулы. Загрудинная стенокардитическая боль характерна для эмболии крупных ветвей легочной артерии, возникает в результате острого расширения правых отделов сердца, приводящего к сдавлению коронарных артерий между перикардом и расширенными правыми отделами сердца. Наиболее часто загрудинная боль имеет место у пациентов ИБС, переносящих ТЭЛА.

Кровохарканье при инфарктной пневмонии в результате ТЭЛА в виде кровяных полосок в мокроте отличается от кровохарканья при стенозе митрального клапана - кровяная мокрота.

Усиление II тона над легочной артерией и появление систолического ритма галопа при ТЭЛА свидетельствует о повышении давления в системе легочной артерии и гиперфункции правого желудочка.

Тахипноэ при ТЭЛА чаще всего превышает 20 дыхательных движений в 1 мин и характеризуется стойкостью и поверхностным характером дыхания.

Уровень тахикардии при ТЭЛА находится в прямой зависимости от размеров поражения сосудов, выраженности нарушений центральной гемодинамики, дыхательной и циркуляторной гипоксемии.

Повышенная потливость имеет место в 34% случаев среди пациентов преимущественно с массивной ТЭЛА, является следствием повышенной симпатической активности, сопровождающейся чувством тревоги и кардио-пульмональным дистрессом.

Основные принципы диагностики

ЭКГ признаки ТЭЛА: в 60-70% случаев регистрируется появление «триады» S_I, Q_III, I_III (отрицательный зубец). В правых грудных отведениях при массивной ТЭЛА – снижение сегмента ST, что свидетельствует о систолической перегрузке правого желудочка, диастолическая перегрузка – дилатация – блокада правой ножки пучка Гиса, возможно появление Р‑pulmonale.

Рентгенографические признаки ТЭЛА (непостоянны и малоспецифичны).

1. Высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы в области поражения легкого.

2. Обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка).

3. Дисковидные ателектазы.

4. Инфильтраты легочной ткани (инфарктная пневмония).

Лечение ТЭЛА

1. Необходимо исключить из программы лечения препараты, вызывающие снижение ЦВД за счет венозной вазодилатации (морфин, диуретики, нитроглицерин).

2. Обеспечить адекватный приток крови к правым отделам сердца посредством инфузии растворов с высокой молекулярной массой (на основе декстранов), способствующих улучшению реологических свойств крови.

3. Проведение тромболитической терапии – стандарт лечения ТЭЛА.

4. Назначение прямых антикоагулянтов (гепарин, низкомолекулярные гепарины).

5. Непрямые антикоагулянты на период не менее 3-х месяцев.

Таблица 1