VI. Литература.

1. Внутренние болезни / Под ред. А.В. Сумарокова. В 2-х томах. – М.: Медицина, 1993.

2. Лекции преподавателей кафедры.

VII. Вопросы для самоконтроля.

1. Дайте определение острой ревматической лихорадки.

2. Изложите клинику клапанных пороков сердца, острой ревматической лихорадки.

3. Перечислите изменения лабораторных показателей при острой ревматической лихорадке.

4. Принципы лечения.

VIII. Ситуационная задача.

Больной М., 28 лет. Жалобы на давящие боли за грудиной, возникающие при умеренной физической нагрузке, исчезающие в покое; головокружения, сердцебиения, усиливающиеся при физической нагрузке, общую слабость.

Из анамнеза: за медицинской помощью обратился в связи с необходимостью прохождения медкомиссии для получения водительских прав.

Объективно: кожные покровы бледные, пульсация сонных и височных артерий. Симптом Мюссе, капиллярный пульс (симптом Квинке). Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье, разлитой, куполообразный. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1,5 см. При аускультации: I тон ослаблен на верхушке, II тон ослаблен на аорте. Диастолический шум выслушивается в точке Боткина и на аорте. Пульс – 82 в минуту, АД – 160/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

ЭхоКГ: трепетание передней створки митрального клапана во время диастолы.

Вопросы

1. Выделите ведущие синдромы (симптомы).

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Укажите тактику ведения пациента.

IX. План работы студента на предстоящем занятии.

1. В процессе занятия студент активно принимает участие в обсуждении поставленных вопросов.

2. Расшифровывает ЭКГ, описывает R-граммы при изучаемой патологии.

Глава 20 Дифференциальная диагностика суставного синдрома

I. Мотивация цели.

Суставным синдромом принято обозначать клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов при разнообразных заболеваниях и патологических процессах. Заболевания суставов часто являются одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидизации.

II. Цель самоподготовки.

В результате самостоятельного изучения теоретического материала по данной теме студент должен знать: диагностические критерии СКВ, ревматоидного артрита, остеоартроза, подагры, характеристику суставного синдрома при данных заболеваниях.

III. Исходный уровень знаний.

Студент должен знать:

1. Строение сустава.

2. Методы исследования больных с системными заболеваниями.

3. Методы диагностики ревматических заболеваний.

IV. План изучения темы.

1. Понятие СКВ, РА, ОА, подагры.

2. Диагностические критерии СКВ, РА, ОА и подагры.

3. Особенности суставного синдрома при СКВ, РА, ОА, подагре.

V. Краткое содержание темы.

Системная красная волчанка (СКВ) – преимущественно заболевание молодых девушек, характеризующееся врожденным нарушением иммунитета и аутоиммунитета, которое проявляется неконтролируемой продукцией антител к ядерным компонентам клеток и, прежде всего, к нативной ДНК.

Диагностические критерии СКВ (АРА, 1982 г.)

Диагноз заболевания базируется на особенностях клинической картины заболевания, лабораторных данных. Американской ассоциацией ревматологов в 1982 г. разработаны диагностические критерии СКВ (см. главу 18).

Характеристика суставного синдрома при СКВ

Артралгии встречаются почти у 100% больных. Боль в одном или нескольких суставах может продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. При высокой активности болезни боли могут быть более стойкими, с развитием воспалительных явлений чаще всего в проксимальных межфаланговых суставах костей, пястно-фаланговых, запястно-пястных, коленных суставах, могут поражаться и другие суставы. Процесс обычно симметричный. Утренняя скованность и нарушение функции суставов в острую фазу болезни значительно выражены, но быстро уменьшаются при снижении активности процесса под влиянием адекватной терапии.

Тендиниты, тендовагиниты нередко вызывают при СКВ преходящие сгибательные контрактуры пальцев рук. При хроническом течении СКВ с преимущественным поражением суставов и околосуставных тканей сгибательные контрактуры принимают необратимый характер и могут стать причиной нарушения функции кисти. Наряду с фиброзированием некоторых сухожилий значительно уменьшается их прочность, вплоть до их разрыва. Значительное повреждение околосуставных мягких тканей приводит при длительном хроническом течении артрита к формированию ревматоидоподобной кисти. Асептические некрозы костей встречаются у 25% больных. Чаще всего поражается головка бедренной кости, нередко плечевой. Однако возможны множественные асептические некрозы с поражением костей запястья, коленного сустава, стопы.

При СКВ поражаются 2 или несколько периферических суставов, при рентгенологическом исследовании – неэрозивный артрит.

Ревматоидный артрит (РА)

Ревматоидный артрит – аутоиммунное заболевание соединительной ткани, характеризующееся хроническим симметричным эрозивным полиартритом с широким спектром системных проявлений.

Диагностические критерии РА (АРА, 1987 г.)

1. Утренняя скованность	Продолжительность минимум 1 час
2. Артрит трех или большего числа суставов	Припухание периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава
3. Артрит суставов кистей	Припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных
4. Симметричный артрит	Одномоментное вовлечение одинаковых суставных зон на обеих половинах тела
5. Ревматоидные узелки	Подкожные узлы над костными выступами на разгибательных сторонах или вблизи суставов
6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови	Наличие в сыворотке РФ, определяемого любым методом, позволяющим его выявить менее чем у 5% здоровых лиц в популяции
7. Рентгенологические изменения	Околосуставной остеопороз и/или эрозии в пораженных суставах

Для диагноза должны быть минимум четыре из этих семи критериев; критерии 1-4 должны присутствовать не менее 6 недель.

Характеристика суставного синдрома при РА

Суставной синдром является ведущим в клинической картине РА.

В начальном периоде заболевания у 1/3 больных отмечаются артралгии, усиливающиеся при движении, у 2/3 больных – симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп. Боль и скованность наиболее интенсивны в утренние часы и постепенно убывают к вечеру. Интенсивность и длительность утренней скованности коррелирует с активностью болезни, сохраняясь при выраженной активности до обеда, а у отдельных больных проходит только к вечеру.

Ранняя фаза РА характеризуется преобладанием экссудативных явлений симметрично пораженных суставов кистей с наличием выпота в суставах, который определяется пальпаторно по симптому флюктуации, воспалительному отеку периартикулярных тканей, резкой болезненности при пальпации, положительному симптому сжатия кисти.

Над мелкими суставами может быть слегка гипермирована кожа, а над крупными – повышена кожная температура. Вследствие воспаления суставных тканей и рефлекторного спазма мышц резко ограничиваются движения в пораженных суставах, что в свою очередь ведет к развитию мышечной атрофии. Артрит сопровождается воспалительным поражением влагалищ сухожилий, чаще разгибателей, реже – сгибателей кисти и стопы.

Поражение суставов при РА имеет свои клинические особенности. Суставы кисти, включая запястье, рассматриваются вместе, так как они представляют единую функциональную единицу. Первыми поражаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы с припуханием, болезненностью, деформацией и ограничением движений. Пальцы приобретают веретенообразный вид из-за воспаления проксимальных и интактности дистальных межфаланговых суставов. Затрудняется сжатие кисти в кулак. Сокращение мышц при этом вызывает натяжение связок и сдавление воспаленной синовиальной оболочки, в ответ на что проявляется рефлекторное расслабление мышц и развитие атрофии, в первую очередь межкостных мышц. Дальнейшее прогрессирование РА приводит к формированию различных типов подвывихов. Наиболее типичной для РА является локтевая девиация кисти с отклонением пальцев в сторону локтевой кости, обусловленная подвывихами в пястно-фаланговых суставах и слабостью мышц. Такая форма кисти получила название «плавник моржа».

Рис. 1. «Плавник моржа».

Деформация пальцев по типу «шеи лебедя» происходит при формировании сгибательной контрактуры в пястно-фаланговых суставах, переразгибании проксимальных и сгибании дистальных межфаланговых суставов. Деформация суставов может иметь вид пуговичной петли. При этом происходит выраженное сгибание в пястно-фаланговых суставах при переразгибании дистальных межфаланговых суставов. Вышеописанные изменения кисти резко ограничивают ее функцию, затрудняют выполнение обычных движений. Больному трудно удержать чашку, ложку, выполнить утренний туалет и т.д. Этому способствует также развитие контрактуры большого пальца кисти в результате поражения пястно-трапециевидного сустава.

Рис. 2. «Шея лебедя».

Артрит суставов запястья приводит к деструкции мелких костей с последующим образованием единого «костного блока» с анкилозированием их с запястно-пястными суставами.

Анкилозирование самого лучезапястного сустава отмкчается редко. Воспалительный процесс в нем проявляется припухлостью, болезненностью при движении. Артрит лучелоктевого сустава делает болезненной пронацию и супинацию, редко осложняется задним подвывихом головки локтевой кости, которая становится подвижной.

Серьезное осложнение ревматоидного поражения кисти — резорбтивная артропатия. При этом укорачиваются пальцы, фаланги вклиниваются одна в другую с последующим развитием сгибательной контрактуры и формированием кисти в виде лорнетки.

Поражение локтевого сустава чаще наблюдается при более длительном течении РА, приводит к ограничению сгибания и разгибания с последующим образованием контрактуры в положении полусгибания и полупронации.

Поражение плечевого сустава обусловлено не только синовитом, но и вовлечением дистальной трети ключицы, различных синовиальных сумок и мышц плечевого пояса, шеи и грудной клетки. Воспалительный процесс в плечевом суставе проявляется припухлостью и болезненностью при пальпации как с наружной поверхности, так и со стороны подмышечной ямки. Боль в суставе приводит к ограничению подвижности сустава, что способствует развитию атрофии мышц и слабости.

Суставы стоп вовлекаются у трети больных в раннем периоде заболевания. Процесс локализуется в плюснефаланговых суставах II-IV пальцев и проявляется болью при ходьбе и особенно при подпрыгивании или стоянии на пальцах. Постепенно разивается деформация стопы с опусканием переднего свода стопы, формированием hallus valgus и молоткообразной деформацией остальных пальцев с подвывихами в плюснефаланговых суставах. Головки плюсневых костей выступают под кожей с подошвенной стороны стопы, что часто приводит к развитию «натоптышей» и некрозам от сдавления. Могут возникнуть некрозы тканей и над проксимальными межфаланговыми суставами. При поражении суставов предплюсны появляется болезненная припухлость на тыле стопы. Воспаление сухожилий стопы может привести к сдавлению подошвенных нервов и развитию синдрома предплюсневого канала с болями и парестезиями в стопе. Все это резко ограничивает передвижение больного.

Голеностопный сустав вовлекается реже, как правило, при тяжелом прогрессирующем полиартрите. Клинически проявляется отеком в области лодыжки.

Воспаление коленных суставов — частая локализация РА. Выпот в суставе определяется баллотированием при пальпации сустава в направлении с переднелатерального отдела к медиальной стороне. Коленный сустав больные стараются держать в положении сгибания, снижая таким образом натяжение связок и сухожилий и уменьшая боль. При длительном нахождении сустава в таком положении развивается сгибательная контрактура, резко ограничивающая возможность передвижения и приводящая больного к инвалидизации. Сгибание коленного сустава повышает внутрисуставное давление, что приводит к выпячиванию заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку и формированию кисты Бейкера.

Тазобедренный сустав обычно поздно вовлекается в процесс. Истинное поражение тазобедренного сустава сопровождается болью, иррадирующей в паховую область или нижний отдел ягодичной области. Бедро обычно фиксируется в положении небольшого сгибания. Резко ограничивается внутренняя ротация. Воспалительный процесс в тазобедренном суставе, особенно при развитии ишемического некроза и протрузии вертлужной впадины, резко ограничивает движения и приводит больного к инвалидизации.

Суставы позвоночника вовлекаются в процесс редко и в поздней стадии. Страдает при РА в основном шейный отдел вследствие артрита атлантоосевого сустава, что сопровождается болями и тугоподвижностью шеи. Вовлечение дугоотростчатых суставов С_III-С_V может приводить к их смещению, что может вызвать сдавление спинного мозга.

При РА поражается височно-нижнечелюстной сустав, ограничивая открытие рта и затрудняя прием пищи.

Другие суставы при РА поражаются крайне редко и не играют особой роли в клинической картине заболевания.

Рентгенологическая картина поражения суставов при РА. Ранним рентгенологическим признаком РА является околосуставной (эпифизарный) остеопороз (I ст.).

II рентгенологическая стадия – околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, единичные узуры.

III рентгенологическая стадия – околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры.

IV рентгенологическая стадия - околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры, анкилозы.

Характерные изменения суставов кисти представлены на рисунке.

Рис. 3