Лечение

Несмотря на достигнутые успехи, лечение больных СКВ остается весьма сложной задачей. Основными препаратами остаются ГКС (преднизолон), цитотоксические иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил, циклоспорин А, метотрексат), а также 4-аминохино- линовые производные (плаквенил). В последнее десятилетие получили признание экстракорпоральные методы: плазмаферез, лимфаферез, иммуносорбция.

Абсолютным показанием к назначению глюкокортикостероидов служит поражение ЦНС и почек.

Внутривенное введение сверхвысоких доз метилпреднизолона (1000 мг/сут) в течение короткого периода (3-5 дней) с успехом применяется в крайне тяжелых случаях СКВ (активный нефрит, генерализованный васкулит, гематологический криз).

Довольно широкое распространение получила комбинированная пульс-терапия: 1000 мг метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфана в 1-й день и только метилпреднизолон в последующие два дня.

При люпус-нефрите или вовлечении ЦНС целесообразно длительное внутривенное введение циклофосфана (по 1000 мг в месяц в первые полгода при необходимости, затем по 1000 мг каждые 3 мес в течение 1,5 лет) на фоне низких доз преднизолона.

Применение плазмафереза и гемосорбции основано на возможности удаления из крови биологически активных веществ: медиаторов воспаления, циркулирующих иммунных комплексов, криопреципитинов, различных антител и др., разгрузке системы мононуклеаров, стимуляции эндогенного фагоцитоза новых комплексов.

Из аминохинолиновых препаратов обычно используют плаквенил.

Перспективы лечения: «биологические» агенты, моноклональные антитела к ИЛ-10, аутологичная трансплантация стволовых клеток и др.

Дерматомиозит

Дерматомиозит – системное заболевание скелетной, гладкой мускулатуры и кожи.

Впервые дерматомиозит (ДМ) как новое, редкое мышечное заболевание – острый полимиозит – описал немецкий врач E. Wagner в 1863 г.

Термин «дерматомиозит», предложенный H. Unvericht хотя и не совсем удачен, но все-таки отражает сущность заболевания, подчеркивая тем самым преобладание в клинике симптомов и синдромов, вызванных тяжелым поражением кожи и поперечно-полосатой мускулатуры.

ДМ наблюдается у людей любого возраста, чаще у женщин.

Этиология. Существующие до сих пор многочисленные теории генеза заболевания указывают на сложность этой проблемы.

Предполагают вирусную этиологию (вирус Коксаки А₁, А₂, В₂). В прямой связи с изучением вирусной инфекции в развитии ДМ рассматриваются вопросы семейно-наследственной зависимости, генетической основы этого заболевания, также уделяется внимание изучению роли измененной реактивности организма, возникновению иммунных и аутоиммунных реакций.

К провоцирующим факторам относятся: охлаждение, инсоляция, травма, беременность, лекарственная непереносимость.

Патогенез болезни выяснен недостаточно. Наиболее популярной является гипотеза аутоиммунного механизма развития. Это подтверждается наличием антител к скелетным мышцам. Причиной поражения мышц могут быть и клеточные иммунные реакции.

Различают первичный и вторичный паранеопластический ДМ. Течение болезни волнообразное с периодическими обострениями и ремиссиями. По течению выделяют острую, подиструю и хроническую форму.

Клиническая картина

В различных группах мышц поражение развивается неодинаково и характеризуется дистрофическими и атрофическими изменениями мышечных волокон, воспалительной инфильтрацией с последующим развитием фиброзной ткани, а также отложением кальция в интра- или периваскулярной соединительной ткани мышц, в сухожилиях и апоневрозах с исходом в кальциноз. Наблюдается инфильтрация в мышцах, приобретающих в дальнейшем костную консистенцию. Костная система не поражается.

Повреждение мышц обычно сочетается с хроническим рецидивирующим дерматитом. При этом отмечаются полиморфные проявления на коже: эритема, отек, преимущественно на открытых участках тела. Часто наблюдаются петехиальные, папулезные, буллезные высыпания, телеангиоэктазии, участки гипер- и депигментации. Кожа, покрывающая пораженные мышцы, отечная, тестообразная, но чаще уплотненная. Эритемы чаще локализуются на лице, шее, груди, на наружной поверхности предплечья и плеча, на передней поверхности бедер и голеней. Часто эритематозная кожа шелушится, больного может беспокоить зуд. Характерным признаком дерматомиозита является преимущественное поражение мышц проксимальных отделов конечностей, плечевого и тазового пояса, шеи, спины, глотки, верхних отделов пищевода, сфинктеров. Появляются боли в мышцах, особенно при движениях и пальпации. Мышцы плотные, увеличены в объеме. Прогрессирующая мышечная слабость приводит к значительному ограничению активных движений. В связи с этим больные не могут самостоятельно встать, сесть, подтянуть конечности, удержать предмет в руке, одеться. Не могут оторвать голову от подушки – при поражении мышц шеи и спины. Вовлечение в процесс глоточных мышц проявляется дисфагией (поперхиванием при глотании, жидкая пища выливается через нос). Вследствие поражения мышц гортани носовой оттенок голоса становится охриплым, а поражение мускулатуры глаза приводит к диплопии, птозу. Кальциноз при дерматомиозите является вторичным и носит регенеративный характер. Очаги кальциноза чаще всего развиваются в наиболее пораженных мышцах конечностей и тазового пояса. Расположенные поверхностно, они могут вскрываться с выделением известковой массы.

Из общих симптомов наиболее часто у больных наблюдается потеря веса, иногда большая (10-20 кг). При остром течении отмечается выраженная лихорадка, а при подостром и хроническом - субфебрильная температура.

Поражение слизистых оболочек. Почти у всех больных отмечается поражение слизистых оболочек полости рта. Характерны отечность и эритема красной каймы губ, иногда отмечается ее сухость, наличие корочек, чешуек, трещин. Наблюдается диффузная гиперемия твердого и мягкого неба, отечность слизистых оболочек щек, переходных складок, яркость, разрыхленность, пастозность и кровоточивость десен, явления обнажающего гингивита. Окраска пораженных оболочек полости рта варьирует от ярких до темных тонов с некоторым лиловым оттенком. Нередко обращают на себя внимание видимая сеть капилляров, наличие единичных язв и петехии. Язык обложен, резко гиперемирован. Также отмечаются изменения по типу «географического» языка с участками десквамации, склонными к миграции. При длительно текущем процессе характерно нарастание атрофии сосчков языка.

Во время особо тяжелого течения заболевания, с выраженным васкулитом и общедистрофическими изменениями, развивается диффузный эрозивно-язвенный стоматит, вплоть до глубокой некротизации ткани. По мере стихания активности процесса появляются участки зарубцевавшихся язв. На фоне массивного, длительного лечения не исключена возможность присоединения кандидамикоза – псевдомембранозного, гиперпластического типа или изменений, напоминающих лейкоплакию.

Диагностика дерматомиозита. Лабораторные тесты неспецифичны. Наиболее информативным и отражающим активность и распространенность воспалительно-дистрофических и некробиотических изменений в мышцах является повышение уровня активности сывороточных ферментов (КФК, ЛДГ, трансаминаз, альдолазы, щелочной фосфатазы), диспротеинурия.

Диагностические критерии ДМ

Основные. Эритема – лиловая, параорбитальная с отеком и без отека («дерматомиозитные очки»), над разгибательными поверхностями суставов, иногда с атрофическими рубчиками. Поражения мышц – симметричны, преимущественно проксимальных групп (слабость, боли, отеки, гипотрофия, кальциноз – ограниченный, диффузный). Поражение дыхательных и глоточных мышц – ограничение экскурсии грудной клетки, нарушение акта дыхания, дисфония, дисфагия.

Дополнительные. Температура неправильного типа, слабость, анорексия, потеря массы тела. Артралгии, артриты. Поражение глазных, жевательных и других мышц. Повышение активности ЛДГ, КФК, трансаминаз, альдолазы, гиперкреатинурия, диспротеинемия, повышенная СОЭ. Данные электрокардиографических исследований (биопсия мышц): вакуольная дистрофия, миолиз, коагуляционный некроз мышечных волокон, базофилия, диффузная инфильтрация из лимфоцитов и гладкомышечных клеток, продуктивные васкулиты и др.). Сухожильно-мышечные контрактуры. Абдоминальный синдром, эзофагит. Лимфаденопатия, гепатомегалия, спленомегалия. Пневмонии, плевриты. Миокардит, миокардиодистрофия, эндокардит, перикардит. Поражение периферической и центральной нервной системы и др.

Лечение

Комплексная патогенетическая (противовоспалительная, иммунодепрессивная, гипосенсибилизирующая) и симптоматическая терапия.

Глюкокортикостероиды (преднизолон).

Цитостатические иммунодепрессанты (метотрексат, циклофосфамид).

Аминохинолиновые препараты (плаквенил).

Нестероидные противовоспалительные средства – ацетилсалициловая кислота, индометацин, вольтарен).

Антихолинэстеразные средства (прозерин, оксазин).

Анаболические гормоны (неробол, ретаболил).

Комплексообразователи (версен, ЭДТА).

Бифосфонаты (этидронат, ксидифон).

Антисептические средства (концентрат витамина А, облепиховое масло, рыбий жир и др.).

Физиотерапевтические процедуры: электрофорез с гипосенсибилизирующими средствами.

Лечебная физкультура и массаж.

Системная склеродермия

Системная склеродермия (ССД) – прогрессирующее заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудов по типу облитерирующего эндартериолита.

Этиология и патогенез. Этиология и патогенез ССД недостаточно изучены. Обсуждается сочетание генетической предрасположенности с неблагоприятными экзо- и эндогенными факторами, к которым следует отнести химические, инфекционные, стрессы, нарушение регуляторных (нейроэндокринных) функций, травматизацию, вибрацию, охлаждение и др., играющих роль провоцирующих или триггерных в развитии патологического процесса. Основными патогенетическими механизмами являются нарушения фиброобразования, иммунного статуса и микроциркуляции.

П о р а ж е н и е к о ж и. Помимо собственно склеродермических изменений, проходящих стадии плотного отека, индурации и атрофии, с преимущественной локализацией на лице и кистях – маскообразность, склеродактилия, имеются выраженные трофические нарушения (изъязвления, гнойники, деформация ногтей, облысение), гиперпигментация кожных покровов, чередующаяся с участками депигментации, подчеркнутый сосудистый рисунок и телеангиэктазии, преимущественно на лице и груди, у отдельных больных – очаговое поражение кожи. У некоторых больных наблюдается одновременное поражение слизистых оболочек (хронический конъюнктивит, атрофический или субатрофический ринит, стоматит, фарингит) и желез. Возможно сочетание ССД с синдромом Шегрена.

В зависимости от степени распространенности изменений кожи (преимущественно ее индурации) выделяют две основные клинические формы ССД: лимитированную, когда поражаются кисти и лицо; диффузную, если процесс распространяется и на туловище. Последняя часто ассоциируется с быстропрогрессирующим течением заболевания.

С и н д р о м Р е й н о (СР). У больных ССД вазоспастические нарушения распространяются на кисти, стопы; нередко чувство онемения и побледнения отмечается и в области губ, части лица, кончика языка; СР лежит в основе мигренеобразных болей в голове. Наблюдается и висцеральная локализация вазоспастических нарушений в легких, сердце, почках и др.

С у с т а в н о й с и н д р о м. Может проявляться полиартралгиями, своеобразным (склеродермическим) полиартритом с преобладанием экссудативно-пролиферативных (ревматоидоподобный артрит) или фиброзно-индуративных изменений и периартритом с развитием контрактур.

П о р а ж е н и е с к е л е т н ы х м ы ш ц. При ССД возможны проявления в виде: 1) фиброзного интерстициального миозита или миопатии с разрастанием соединительной ткани и атрофией собственно мышечных волокон и 2) полимиозита с дегенеративно-некротическими изменениями в мышечных волокнах и последующим склерозом.

П о р а ж е н и е к о с т е й. Характерная для ССД костная патология в виде остеолиза, чаще ногтевых фаланг, обусловлена главным образом сосудисто-трофическими нарушениями. Проявляется клинически в виде характерного укорочения и деформации пальцев рук и ног.

К а л ь ц и н о з м я г к и х т к а н е й. Важным клинико-рентгенологическим признаком заболевания, позволяющим иногда диагностировать ССД на основании рентгенографии, является кальциноз мягких тканей. Кальциноз мягких тканей является частью CREST-синдрома, обозначающего сочетание кальциноза, синдрома Рейно, поражения пищевода, склеродактилии и телеангиэктазии, как вариант ССД с хроническим течением и лимитированным поражением кожи.

П о р а ж е н и е п и щ е в а р и т е л ь н о г о т р а к т а. Поражения пищевода, который более часто и рано вовлекается в патологический процесс, характеризуется картиной своеобразного эзофагита: дисфагия, диффузное расширение пищевода, сужение в нижней трети, ослабление перистальтики и ригидность стенок, явления рефлюкс-эзофагита; возможно развитие пептических язв, стриктур, грыжи пищеводного отверстия.

Менее известна патология кишечника, для которой характерны явления склеродермического дуоденита, синдром нарушения всасывания (спруподобный синдром).

П о р а ж е н и е о р г а н о в д ы х а н и я. Отмечается также примерно у 70% больных и характеризуется развитием фиброзирующего альвеолита и диффузного пневмофиброза (компактного, реже – кистозного) с преимущественной локализацией в базальных отделах легких, а также наличием спаечного процесса и утолщением плевры.

П о р а ж е н и е с е р д ц а. Поражение сердца, особенно миокарда, является ведущим висцеральным признаком склеродермии.

Поражение эндокарда клапанов сердца может вести к образованию склеродермического, чаще митрального, порока сердца.

Перикардит как проявление полисерозита обычно нерезко выражен.

П о р а ж е н и е п о ч е к. Клинически выявляется у ¹/₃ больных и варьирует от острых фатальных до хронических субклинически протекающих форм.

Острая нефропатия (истинная склеродермическая почка) характеризуется бурным развитием почечной недостаточности вследствие генерализованного поражения артериол и других сосудов почек, с возникновением кортикальных некрозов. Клинически внезапно появляются нарастающая протеинурия, изменения в осадке мочи, олигурия, нередко в сочетании с артериальной гипертензией, ретино- и энцефалопатией. Чаще при ССД отмечается поражение почек по типу хронической нефропатии, протекающей субклинически (преимущественно функциональные нарушения) или с умеренной лабораторной и клинической симптоматикой гломерулонефрита. Морфологически, помимо сосудистой патологии и поражения клубочков, выявляются умеренные изменения канальцев и стромы.

Неврологическая (полиневритический синдром и др.) и эндокринная симптоматика также в значительной степени связана с сосудистыми и фиброзными изменениями соответствующих структур.

О б щ и е п р о я в л е н и я. Наиболее характерна значительная потеря массы тела, наблюдающаяся в период генерализации или быстрого прогрессирования болезни. Лихорадочная реакция обычно маловыражена.

Данные лабораторных исследований. Они имеют относительную диагностическую ценность. Исключение составляют специфические для ССД анти-Scl-70 и антицентромерные антитела, причем первые характеризуют острое течение заболевания и диффузную форму склеродермии, а антитела к центромерам встречаются преимущественно при лимитированной форме ССД.

Классификация. В зависимости от распространенности кожного синдрома и наблюдающихся симптомокомплексов выделяют 3 клинические формы ССД: 1) диффузную склеродермию, характеризующуюся генерализованным поражением кожи и характерными висцеральными поражениями (пищеварительный тракт, сердце, легкие и почки); 2) лимитированную склеродермию (повреждение кожи преимущественно на кистях и лице) или CREST-синдром, названный в соответствии с начальными буквами основных его проявлений: кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиэктазии, имеющий более доброкачественное хроническое течение, 3) overlap или перекрестный синдром – сочетание ССД с признаками дерматомиозита, ревматоидного артрита или системной красной волчанки.

Различают 3 основных варианта течения ССД: острое (сравнительное редкое), подострое и хроническое, которые отличаются друг от друга активностью и быстротой прогрессирования процесса, степенью выраженности и характером периферических и висцеральных проявлений болезни.

На основании клинических и лабораторных данных условно выделены три степени активности заболевания: I – минимальная, II – умеренная и III – максимальная. Острому и подострому течению ССД свойственна III степень активности, II степень чаще наблюдается при подостром течении и обострении хронического течения, а I степень – преимущественно при хроническом течении заболевания или может отражать положительный эффект терапии при подостром течении ССД.

Диагностические признаки системной склеродермии

Основные признаки:

- склеродермическое поражение кожи

- синдром Рейно, дигитальные язвочки/рубчики

- суставно-мышечный синдром (с контрактурой)

- остеолиз

- кальциноз

- базальный пневмофиброз

- крупноочаговый кардиосклероз

- склеродермическое поражение пищеварительного тракта

- острая склеродермическая нефропатия

- наличие специфических антинуклеарных антител (анти-Scl-70 и антицентромерные антитела)

- капилляроскопические признаки (по данным широкопольной капилляроскопии)

Дополнительные признаки:

- гиперпигментация кожи

- телеангиэктазии

- трофические нарушения

- полиартралгии

- полимиалгии, полимиозит

- полисерозит (чаще адгезивный)

- хроническая нефропатия

- полиневрит, тригеминит

- потеря массы тела (более 10 кг)

- увеличение СОЭ (более 20 мм/ч)

- гиперпротеинемия (более 85 г/л)

- гипергаммаглобулинемия (более 23%)

- наличие антител к ДНК или АНФ

- наличие ревматоидного фактора

Лечение. Лечение больных ССД должно быть патогенетически обоснованным, комплексным и дифференцированным в зависимости от течения заболевания и органной патологии. Основу базисной терапии представляют антифиброзные средства, главным образом пеницилламин, а также медекасол, колхицин, диуцифон, унитиол, лидаза.

Глюкокортикостероидные гормоны используются по показаниям с учетом их действия на клеточный и гуморальный компоненты воспаления, на фибробласты (преднизолон, реже метипред, триамцинолон, дексаметазон).

Иммунодепрессанты включают в комплексное лечение больных ССД при активности и выраженном прогрессировании заболевания, фиброзирующем альвеолите, отчетливых иммунологических сдвигах, отсутствии эффекта от предшествующей терапии (циклофосфамид, хлорбутин, иногда метотрексат).

Принципиально важно своевременное воздействие на систему микроциркуляции, при синдроме Рейно, которым нередко дебютирует ССД. Имеется большой арсенал хорошо известных сосудистых средств, из которых на первый план выходят блокаторы кальциевых каналов (нифедипин и др.) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл и др.), дающие мощный вазодилатационный, антиишемический эффект.

Важное место в лечении больных ССД занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

При наличии признаков гиперкоагуляции, микротромбозов рекомендуется включение в терапевтический комплекс антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

При поражении пищеварительного тракта (пептический эзофагит, гастрит, дуоденит) назначают антациды, антагонисты гистаминных Н₂‑рецепторов (ранитидин, фамотидин), церукал (метоклопрамид), омепразол.

В систему комплексного лечения больных ССД входит также применение лечебной гимнастики, массажа и локальной терапии.

При отсутствии или небольшой активности процесса возможно применение тепловых процедур (парафина и др.), а также электропроцедур – электрофорез или ионофорез с лидазой на кисти и стопы, использование ультразвука, лазерной терапии, акупунктуры и др.

Санаторно-курортное лечение показано в основном больным с хроническим течением ССД и включает реабилитационные мероприятия с дифференцированным использованием бальнео-, физиотерапии, грязелечения и других курортных факторов.

Примеры формулировки диагноза:

1. Системная красная волчанка, течение (острое, подострое, хроническое), активность (I, II, III): нефрит (проявления: нефротический синдром, артериальная гипертензия, мочевой синдром, нарушение концентрационной, фильтрационной функций, ХПН), гематологический синдром, LE-феномен, эритема в зоне «бабочки», люпус-хейлит, капилляриты, энантемы, фотосенсибилизация, серозиты, кардит, полинейропатия, церебральный васкулит (его проявления), артрит. ФНС (I, II, III), пульмонит, ДН, лихорадка, лимфаденопатия и другие системные проявления.

2. Системная склеродермия, течение (острое, подострое, хроническое), активность (I, II, III), склеродермия, склеродактилия, эзофагит (I, II, III), артрит, НФС (I, II, III), синдром Рейно, базальный пневмосклероз, ДН и другие проявления.

VI. Литература.

Основная

1. Сумароков А.В. Внутренние болезни: Учебник в 2 томах. – М.: Медицина, 1993.

2. Лекции преподавателей кафедры.

Дополнительная

Ревматические болезни / Под ред. академика В.Н. Насоновой. - М., 1997. - 520 с.

VII. Вопросы для самоконтроля.

1. Перечислите диагностические критерии СКВ.

2. Основные клинические проявления системной склеродермии.

3. Поражение слизистых оболочек при дерматомиозите.

4. Основные подходы к лечению СКВ, ССД, ДМ.

VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки.

1. Составьте таблицу степеней активности СКВ и их клиническую характеристику.

2. Укажите тактику ведения больных с ССД и ДМ.

IX. Ситуационная задача.

Больная Е., 28 лет, поступила в стационар с жалобами на боли в мелких суставах кистей и стоп, мышцах конечностей, неприятные ощущения в кончиках пальцев рук, возникающие при волнении или контакте с холодной водой, субфебрильную температуру, похудание, общую слабость, повышенную утомляемость, ломкость волос. Больна в течение трех лет. Вначале появились боли в суставах, самостоятельно принимала индометацин короткими курсами с положительным эффектом, продолжала работать. Год назад появились боли в груди, сухой кашель с одышкой при незначительной физической нагрузке. Лечилась домашними средствами (горчичники, содовые ингаляции), самочувствие улучшилось. При профосмотре на флюорограмме выявлены плевро-диафрагмальные спайки. Летом пациентка обратила внимание на появление в области щек и спинки носа красноватых пятен, но объяснила это избыточным пребыванием на солнце. Впервые обратилась к врачу в связи с возобновлением болей в суставах кистей, усилением мышечной слабости и стойким субфебриллитетом. В общем анализе мочи белок - 0,99 г/л, эритроциты - 25-30 в п/зр, лейкоциты - 8-12 в п/зр. Больная была направлена на стационарное лечение.

Объективно: пониженного питания. Кожные покровы бледные. Волосы тусклые, ломкие, ногти слоятся. Периферические лимфоузлы всех групп умеренно увеличены, подвижные, безболезненные. Нерезко выраженная дефигурация проксимальных межфаланговых суставов кистей за счет периартикулярного отека. Незначительная болезненность при пальпации мышц конечностей. При аускультации легких дыхание везикулярное, шум трения плевры с обеих сторон. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1 см и вверх до II межреберья, 1 тон на верхушке ослаблен, систолический шум, проводящийся в подмышечную область, акцент II тона на легочной артерии. Пульс - ЧСС 88 в 1 мин. АД - 140/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, край ее ровный, чувствительный при пальпации. В левом подреберье пальпируется нижний полюс селезенки.

Вопросы

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования.

5. Укажите тактику лечения.