Клиническая картина

На первом месте – признаки сердечной недостаточности (одышка, отеки, тахикардия, застой в малом круге кровообращения). При всех формах миокардитов в клинической картине выделяют синдромы: кардиомегалии, нарушения ритма (тахиаритмии, мерцательная аритмия, желудочковая пароксизмальная тахикардия, в большей степени - нарушения проводимости – блокады), а также кардиалгии. Аускультативная симптоматика: ослабление I тона, развитие относительной недостаточности митрального клапана, систолический шум на верхушке, акцент II тона на легочной артерии, появление III и IV тонов (III тон – диастолический ритм галопа вследствие слабости миокарда, неодновременное сокращение желудочков, IV – неодновременное сокращение предсердий).

Эта картина сходна с симптоматикой сочетанного митрального порока (псевдоклапанный вариант).

Тромбоэмболический синдром (воспаление стенок эндокарда приводит к смене электрического заряда на (+) – прилипание тромбоцитов, одновременно нарушение внутрисердечной гемодинамики – пристеночные тромбы).

Изменения ЭКГ при миокардитах разнообразны, преходящи: нарушения ритма и проводимости. Изменения зубца Р (уменьшен, расщеплен) и комплекса QRS (уменьшение вольтажа зубцов и их расщепление), снижение интервала S-T, уменьшение, двухфазность и инверсия зубца Т. При миокардите увеличивается количество CD₄ и изменяется соотношение CD₄\CD₈, увеличивается количество CD₂₂, Jg M, G, A, ЦИК.

Схема клинической диагностики миокардитов, предложенная NYHA (1964, 1973)

Критерии диагностики.

- Связь с перенесенной инфекцией, доказанная клинически и лабораторными данными: выделение возбудителя, результаты реакции нейтрализации, реакции связывания комплемента, реакция гемагглютинации, ускорение СОЭ, появление С-реактивного белка

- Признаки поражения миокарда

Большие признаки:

- патологические изменения на ЭКГ (нарушения реполяризации, нарушения ритма и проводимости);

- повышение концентрации в крови кардиоселективных ферментов и белков (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропонин Т);

- увеличение размеров сердца, по данным рентгенографии или эхокардиографии;

- застойная недостаточность кровообращения;

- кардиогенный шок.

Малые признаки:

- тахикардия (иногда брадикардия);

- ослабление первого тона;

- ритм галопа

Диагноз миокардита правомочен при сочетании предшествующей инфекции с одним большим и двумя малыми признаками.

Диагностика

1. Критерии NYHA – это начальный этап диагностики некоронарогенных заболеваний миокарда. Для установления окончательного диагноза необходимо дополнительное обследование с визуальным (ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография или МРТ) или гистологическим подтверждением клинического (предварительного) диагноза.

2. Воспалительное поражение миокарда сопровождается:

- клеточной инфильтрацией (более 5 клеток в поле зрения при увеличении 400) в морфобиоптатах миокарда;

- накоплением радиоформ препарата (РФП) в миокарде при проведении ОФЭКТ с мечеными лейкоцитами или цитратом галлия;

- выявлением внеклеточной воды при МРТ сердца с контрастированием.

3. Лабораторные методы, подтверждающие воспалительное поражение сердца: тест дегрануляции базофилов, наличие кардиального антигена и антител к миокарду, а также положительная реакция торможения миграции лимфоцитов с кардиальным антигеном, полимеразная цепная реакция для выявления АТ к возбудителям.

4. Для миокардитического кардиосклероза характерно:

а) наличие «сетчатого» фиброза в морфобиоптатах миокарда;

б) нарушение перфузии миокарда при проведении ОФЭКТ с ⁹⁹Тс-тетрафосмином;

в) нарушение перфузии миокарда при проведении МРТ сердца с контрастированием.

Лечение: нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен, диклофенак; аспирин, если миокардит считается идиопатическим или вирусным), глюкокортикостероиды – преднизолон; иммуносупрессивная терапия (циклофосфан, азатиоприн, колхицин) – показана при диффузном миокардите с высокой степенью лабораторной активности и прогрессирующей сердечной недостаточностью. Хирургический метод лечения – трансплантация сердца. Кроме того, терапия сердечной недостаточности (петлевые диуретики – буметонид, торасемид, фуросемид; ингибиторы АПФ – каптоприл, лизиноприл, рамиприл, эналаприл; β-адре- ноблокаторы – бисопролол, карведиол, метопролол; сердечные гликозиды – дигоксин).