Патогенез

Основные патогенетические механизмы:

1) нарушение почечного (особенно коркового) кровотока и падение клубочковой фильтрации;

2) тотальная диффузия клубочкового фильтрата через стенку поврежденных канальцев и сдавление их отечным интерстицием;

3) активация ренин-ангиотензиновой системы, избыточное выделение гистамина, серотонина, простагландинов, что ведет к нарушению гемодинамики, спазмированию прегломерулярных артерий, тромбозу артерий;

4) шунтирование крови через экстрамедуллярную систему;

Возникающие при этом морфологические изменения касаются, в основном, канальцевого аппарата почек, в первую очередь проксимальных канальцев, и представлены дистрофией, нередко - тяжелым некрозом эпителия. Клубочковые нарушения обычно незначительны.

Клинические проявления опн

Нередко дебют ОПН замаскирован экстраренальными симптомами. Кроме того, многие ранние симптомы неспецифичны: слабость, анорексия, тошнота, сонливость. Среди признаков клинически развернутой ОПН выделяют олигурию (диурез менее 500 мл в сутки), симптомы гипергидратации (периферические и полостные отеки, в тяжелых случаях - отек легких, отек мозга).

Наибольшую ценность для ранней диагностики имеют лабораторные методы: определение уровня креатинина, мочевины и калия в сыворотке крови.

Азотемия – кардинальный признак ОПН. Характерны быстрые темпы нарастания уровня креатинина, мочевины, выраженность которых отражает тяжесть ОПН.

Гиперкалиемия чаще встречается при олигурической и анурической ОПН. Критический, опасный для жизни уровень калия сыворотки (более 7 мэкв/л) может развиться в первые сутки болезни и определить темп нарастания уремии. Также у большинства больных обнаруживается метаболический ацидоз и тяжелое угнетение иммунной системы. Типичны острые бактериальные осложнения – пневмония, стоматиты, паротиты, инфекция мочевых путей и др.

Для ОПН характерно циклическое, потенциально обратимое течение.

Классификация опн (е.М. Тареев, 1983 г.)

I. По месту возникновения «повреждения»:

- преренальная;

- ренальная;

- постренальная.

II. По этиопатогенезу:

- шоковая почка;

- токсическая почка;

- острая инфекционная почка;

- сосудистая обструкция;

- урологическая обструкция;

- аренальное состояние.

III. По течению:

- период действия фактора;

- период олиго-, анурии (диурез менее 500 мл/сут);

- период восстановления диуреза (количество мочи выше 1800 мл/сут);

- период восстановления функции почек.

IV. По степени тяжести:

1 степень – легкая – увеличение креатинина в 2-3 раза;

2 степень – средней тяжести – увеличение креатинина в крови в 4‑5 раз;

3 степень – тяжелая – увеличение креатинина в крови более чем в 6 раз.

Лечение опн

1. Воздействие на причинные факторы ОПН.

2. Сохранение диуреза и предупреждение гипергидратации.

3. Коррекция электролитных нарушений.

4. Коррекция ацидоза, проявлений уремии.

5. Борьба с инфекцией.

1. Исключение причинных факторов заключается в лечении основного заболевания, приведшего к развитию ОПН. Например, лечение шока, прекращение приема лекарственного препарата с нефротоксическим действием и т.д.

2. Диета больных должна быть безбелковой, но обеспечивать не менее 1500-2000 ккал/сут. При невозможности приема пищи в/в вводят глюкозу, смеси аминокислот, интралипид.

3. Для перевода олигурической формы ОПН в неолигурическую применяют петлевые диуретики (фуросемид в/в, манитол в/в).

4. Объем вводимой жидкости должен соответствовать сумме суточных потерь (потери с мочой, рвотой, диареей, потери при дыхании и потоотделении, а также по дренажам и зондам) + 400 мл жидкости в/в или, лучше, перорально.

5. Общее потребление натрия и калия не должно превышать их суточные потери. При концентрации фосфата сыворотки выше 6 мг% назначают пероральные фосфорсвязывающие антациды (например, альмагель). Необходимо избегать назначения препаратов, содержащих магний.

6. При гиперкалиемии дополнительно 200,0 мл 5%, 10% раствора глюкозы и 10-20 мл 10% р-ра глюконата кальция в/в.

7. Коррекция ацидоза проводится в/в капельным введением натрия бикарбоната (3-5% раствора) после определения рН крови, определения концентрации сывороточного бикарбоната.

8. Антибактериальная терапия в средних или половинных суточных дозах (в зависимости от стадии ОПН).