Классификация пиелонефритов (Пытель а.Я., 1974)
1. По распространенности:
1.1. односторонний;
1.2. двусторонний.
2. По путям проникновения инфекции:
2.1. урогенный;
2.2. гематогенный (редко);
2.3. смешанный.
3. По течению:
3.1. острый;
3.2. хронический:
3.2.1. латентный;
3.2.2. рецидивирующий;
3.2.3. непрерывно-рецидивирующий.
4. По наличию причинного фактора:
4.1. первичный;
4.2. вторичный (на фоне аномалий мочевыделительной системы, МКБ, при обменных нарушениях и т.д.).
Вызывать пиелонефрит способны многие виды микроорганизмов, но наиболее частыми возбудителями его являются бактерии, имеющие отношение к микрофлоре кишечника человека – облигатное или факультативное (кишечная палочка, энтерококки, протей, клебсиелла, стафилококки, стрептококки и др.).
Наиболее часто встречается восходящий (урогенный) путь инфицирования мочевых путей, редко - гематогенный и смешанный пути проникновения инфекции.
Представление об иммунных механизмах развития хронического пиелонефрита дает приводимая ниже схема.
Схема 1
Возбудитель Генетический дефект Нарушение уродинамики
И
нфекция
Иммунный ответ
Пиелоренальный рефлюкс
мочевых путей Клеточные реакции
Инфекционно–индуцированное очаговое
деструктивное воспаление
(пиелонефрит)
Мобилизация и активность Обструкция
к
леток
в циркуляции (макрофаги,
лимфоциты, гранулоциты, тучные Клетки эпителия
к летки) канальцев (активация)
Клетки интерстиция (макрофаги, гипертрофия, дистрофия,
ф
ибробласты,
перициты) - активация
апоптоз
цитокины
воспаление, трансформация,
увеличение внутриклеточного матрикса
интерстициальный отек атрофия канальцев
с клероз
внутрипочечная гипертензия,
гиперфильтрация
Схема характеристики хронического пиелонефрита
1. Форма:
1.1. Первичный - в случае недоказанной причины нарушения уродинамики или фактора, способствующего развитию инфекции (в таком случае при формулировке диагноза термин "первичный" можно опустить).
1.2. Вторичный (на фоне МКБ, аномалий развития мочевыделительной системы, атеросклероза, сахарного диабета, подагры, беременности и т.д.).
2. Активность:
2.1. обострение;
2.2. неполная ремиссия;
2.3. ремиссия.
3. Тип течения:
3.1. латентный;
3.2. рецидивирующий;
3.3. непрерывно-рецидивирующий.
4. Осложнения и экстраренальные проявления:
4.1. нарушения функции почек;
4.2. артериальная гипертензия.
Активность пиелонефрита
1. Обострение - выраженность клинических и лабораторных симптомов заболевания максимальная, трудоспособность ограничена; существенно снижено качество жизни:
1.1. лейкоцитурия (более 10 в поле зрения);
1.2. лихорадка (более 370С);
1.3. интоксикационный синдром;
1.4. дизурия (частое, болезненное мочеиспускание, рези при мочеиспускании);
1.5. бактериурия: для взрослых общее микробное число (ОМЧ) более 105 в 1 мл;
1.6. люмбалгия (чаще односторонняя, не связанная с движениями в позвоночнике, с иррадиацией в паховую область – по ходу мочеточника).
2. Неполная ремиссия - ослабевают (исчезают) наиболее типичные проявления болезни:
2.1. субфебрилитет;
2.2. интоксикационный синдром слабо выражен;
2.3. дизурии;
2.4. люмбалгии умеренные.
3. Ремиссия - временно ослабевают (исчезают) признаки болезни:
3.1. дизурии;
3.2. люмбалгии.
Тип течения - индивидуальные особенности течения заболевания:
1) латентное течение - отсутствие четкой смены обострений и улучшений, клинические и лабораторные симптомы выражены слабо;
2) рецидивирующее течение - обострения проявляются яркой клинико-лабораторной симптоматикой, исчезающей или существенно уменьшающейся во время ремиссий; частота обострений не более 1-2 раз в год;
3) непрерывно-рецидивирующее течение - стойкие мочевой, интоксикационный синдромы, а также экстраренальные проявления, плохо поддающиеся лечению.
Диагностические критерии пиелонефрита (по И.Е. Тарасовой)
1. Большие:
1.1. пиурия (более 10 лейкоцитов в поле зрения);
1.2. бактериурия (ОМЧ более 105/1 мл);
1.3. рентгенологические признаки (неровный контур, сближение чашечек, деформация чашечно-лоханочной системы, пиело-, каликоэктазии и т.д.).
2. Малые:
2.1. почечная колика в анамнезе;
2.2. дизурии;
2.3. рецидивирующие циститы;
2.4. беспричинные подъемы температуры при исключении других факторов;
2.5. заболевания мочеполовой системы (доброкачественная гиперплазия предстательной железы; уретрит; простатит; фибромиомы матки и т.д.);
2.6. колиты, запоры.
Диагноз пиелонефрита вероятен, если совпадают 2 больших критерия или 1 большой и более 2-х малых.
Синдромы при пиелонефрите:
1) болевой (люмбалгический);
2) дизурический;
3) интоксикационный;
4) мочевой;
5) синдром артериальной гипертензии;
6) хронической почечной недостаточности.
Характеристика мочевого синдрома:
1) бактериурия оценивается при посеве мочи (сбор в стерильную посуду средней порции мочи). Диагностически значимо общее микробное число (ОМЧ) более 105/1 мл мочи. Оценка бактериурии по общему анализу мочи недостоверна, так как сбор ведется в нестерильную посуду, исследование проводится не в первые 2 часа. После определения ОМЧ определяется чувствительность микрофлоры к антибиотикам;
2) лейкоцитурия;
3) снижение удельного веса мочи (во время обострения как отражение преимущественно канальцевого поражения, даже без наличия почечной недостаточности);
4) протеинурия (потеря белка до 1 г/сут), частично может быть обусловлена лихорадкой, и иметь субренальное происхождение: распад клеточных элементов в гипотоничной моче; связана с нарушением процессов реабсорбции белка преимущественно в проксимальных канальцах;
5) гематурия (в 4% случаев) - возникает из-за нарушения венозного оттока на фоне обострения процесса, повышения артериального давления (75% всех гематурий - урологического происхождения);
6) цилиндрурия (в 20-30% случаев – могут быть единичные гиалиновые цилиндры).
Обследование пациентов.
1. Клиническое:
выявление достоверных клинических проявлений - выяснение характера дизурии, люмбалгии, субфебрилитета (синхронное измерение внутренней и наружной температуры для исключения функциональных изменений);
оценка динамики течения заболевания, изменение характерных для данного пациента параметров.
2. Лабораторное:
исследование мочи с обязательным соблюдением правил сбора мочи;
наблюдение за мочевым синдромом в динамике;
посев мочи (определить общее микробное число (ОМЧ), чувствительность микрофлоры к антибиотикам);
проба Зимницкого для оценки концентрационной способности почек (при удельном весе менее 1017 – проба с сухоядением).
3. Инструментальное:
УЗИ почек (мочевого пузыря, простаты, определение остаточной мочи); при ультразвуковом исследовании почек выявляют расширение и деформацию чашечно-лоханочной системы, уплотнение структур почечного синуса, определяют величину паренхимы почек и т.д.;
обзорная и внутривенная урография в положении стоя и лежа (для выявления нефроптоза); при этом выявляют снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение, вытянутость и деформацию чашечек, пиелоэктазию и т.д.;
радионуклидная ренография, сцинтиграфия.
Пример формулировки диагноза:
Хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, фаза обострения. ХПН I ст.
Дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита проводят с острым пиелонефритом, хроническим гломерулонефритом, артериальной гипертензией, туберкулезом почек и другими заболеваниями.