Клинические варианты инфаркта миокарда

Болевой (status anginosis)	Типичное клиническое течение, основным проявлением служит боль в грудной клетке продолжительностью более 15-20 мин, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания; прием нитратов неэффективен; боль имеет давящий, душащий, жгучий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область; характерно сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством и страхом смерти.
Атипичные формы
Абдоминальный (status gastralgicus)	Проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспепсическими явлениями – тошнотой, не приносящей облегчения, рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии, позывы на дефикацию, жидкий стул.
Атипичный болевой	Болевой синдром имеет атипичный характер по локализации (например, только в зонах иррадиации – нижней челюсти, плечах, руках и т.д.) и/или по характеру.
Астматический (status astmaticus)	Единственным признаком может служить приступ одышки, являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких). В 50% случаев удушье не сопровождается болями в груди.
Аритмический	Нарушения ритма служат единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине (пароксизмальная желудочковая или наджелудочковая тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада). Аритмическому варианту сопутствует артериальная гипотония вплоть до аритмогенного шока.
Цереброваскулярный	В клинической картине преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика.
Малосимптомный (бессимптомный) или безболевая форма ИМ	Наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно, по данным ЭКГ. Пациенты с высоким порогом болевой чувствительности в начале ИМ могут не ощущать боли, испытывая лишь чувство дискомфорта в груди.

Стадии ИМ

Острейшая (продолжается от начала приступа стенокардии до появления признаков некроза сердечной мышцы на ЭКГ, длительность – обычно несколько часов) – выраженный подъем сегмента ST с обращенной вверх выпуклостью (монофазная кривая).

Острая (характеризуется резорбцией некротических масс, началом формирования рубца, длительность около 10 дней) – сохраняется монофазная кривая, появляется патологический зубец Q, амплитуда зубца R снижается или он исчезает полностью (формируется комплекс QS).

Подострая (уменьшаются признаки сердечной недостаточности, резорбционно-некротического синдрома, длительность от 3 до 8 недель) – возвращение смещенного сегмента ST на изолинию при сохраняющихся патологических зубцах Q или QS, низкоамплитудных зубцах R и отрицательных зубцах Т.

Рубцовая (хроническая) стадия – признаки ИМ могут сохраняться в виде патологических зубцов Q, низкоамплитудных зубцов R, отрицательных зубцов Т.

Основным электрокардиографическим признаком ИМ является появление зубца QS или патологического широкого и глубокого зубца Q. При ИМ передней стенки в отведениях I, AVL, V1-6, з.Q считается патологическим, если его ширина превышает 0,03 с., а амплитуда составляет не менее 25% з.R в том же отведении или превышает 4 мм. При ИМ задне-диафрагмальной стенки в отведениях II, III, AVF амплитуда з.Q должна быть свыше половины з.R в тех же отведениях.

Электрокардиографическими критериями инфаркта миокарда являются изменения, служащие признаками:

- повреждения – дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз);

- трансмурального инфаркта – появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS;

- нетрансмурального инфаркта – патологический зубец Q не выявляется, изменения касаются главным образом формы зубца Т (появление отрицательного симметричного зубца Т) и положения сегмента ST.

При инфаркте передней стенки подобные изменения выявляются в I и II стандартных отведениях, усиленном отведении от левой руки (аVL) и соответствующих грудных отведениях (VI, 2, 3, 4, 5, 6). При высоком боковом инфаркте миокарда изменения могут регистрироваться только в отведении aVL, и для подтверждения диагноза необходимо снять высокие грудные отведения. При инфаркте задней стенки (нижнем, диафрагмальном) эти изменения обнаруживаются во II, III стандартном и усиленном отведении от правой ноги (aVF). При инфаркте миокарда высоких отделов задней стенки левого желудочка (заднебазальном) изменения в стандартных отведениях не регистрируются, диагноз ставится на основании реципрокных изменений — высоких зубцов R и Т в отведениях VI-V2.

Кроме того, косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, является остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (при наличии соответствующей клиники).

При ИМ боковой локализации – изменения I, AVL, V₄-V₆; отведениях V₁-V₃ - передне-перегородочный, V₄ – верхушечный ИМ.

Специальные исследования