Глава 15 Истинная полицитемия. Множественная миелома

Истинная полицитемия

I. Мотивация цели.

Эритремия - как доброкачественная опухоль крови из группы хронических лейкозов достаточно часто встречается в клинической практике. Ранняя диагностика позволит назначить адекватную терапию, обусловливающую в значительной степени медицинский и социальный прогноз.

II. Цель самоподготовки.

В результате самостоятельного изучения теоретического материала по данной теме студент должен знать:

1. Понятие эритремия.

2. Клиническую и гематологическую симптоматику.

3. Основные лекарственные препараты, используемые для лечения.

III. Исходный уровень знаний.

Студент должен знать:

1. Схему нормального кроветворения.

2. Показания периферической крови в норме.

3. Особенности обследования гематологических больных.

IV. План изучения темы.

1. Понятие “эритремия”.

2. Основные клинические проявления эритремии.

3. Картина периферической крови.

4. Лечение эритремии.

V. Краткое содержание темы.

Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) - хроническое неопластическое миелопролиферативное заболевание с поражением стволовой клетки, пролиферацией 3-х ростков кроветворения, повышенным образованием эритроцитов и в меньшей степени лейкоцитов и тромбоцитов.

ИП - болезнь преимущественно пожилых и старых людей (средний возраст 60 лет). Не являются редкостью случаи заболевания в молодом и даже детском возрасте. У молодых людей заболевание протекает более неблагоприятно.

Состояние костного мозга при ИП характеризуется гиперплазией 3-х или 2-х ростков кроветворения.

Клиническая картина

Заболевание начинается постепенно. Нарастают покраснение кожных покровов, слабость, тяжесть в голове, увеличение селезенки, артериальная гипертония, а у половины больных - мучительный кожный зуд после умывания, мытья, плавания. Иногда первыми проявлениями заболевания становятся некрозы пальцев, тромбозы более крупных артерий нижних и верхних конечностей, тромбофлебит, тромботический инсульт, инфаркт миокарда или легкого и, особенно, эритромелалгия - острые жгучие боли в кончиках пальцев, устраняемые ацетилсалициловой кислотой на 1‑3 дня, в 30-35% случаев возникает артериальная гипертония.

В анамнезе у многих больных задолго до установления диагноза имеются указания на кровотечение после экстракции зубов, кожный зуд после ванны и "хорошие" (т.е. несколько повышенные) показатели красной крови, которым не придавали должного значения. Наряду с тромботическими процессами, склонность к кровотечениям – спонтанным, особенно, спровоцированным экстракцией зубов и любым другим, даже малым хирургическим вмешательством, – уникальная особенность эритремии.

Клинические симптомы ИП условно можно разделить на:

1) обусловленные увеличением массы циркулирующих эритроцитов, т.е. плеторой;

2) вызванные пролиферацией гранулоцитов и тромбоцитов - так называемые миелопролиферативные симптомы. Они зависят от стадии и продолжительности заболевания.

I стадия, продолжительность которой составляет 5 лет и более, наблюдается умеренная плетора, селезенка не пальпируется. В крови на этой стадии преобладает умеренный эритроцитоз. В костном мозге - картина панмиелоза. Сосудистые и висцеральные осложнения в это время возможны, но не часты.

IIА стадия процесса - эритремическая - является развернутой, для нее не характерна миелоидная метаплазия селезенки. Продолжительность этой стадии составляет 10-20 лет и более. Субъективное состояние в это время чаще нарушено. Выражены плеторический синдром, спленомегалия, а несколько ранее - и гепатомегалия. Тромбозы артериальных и венозных сосудов, геморрагические осложнения на этой стадии наблюдаются чаще, чем на I ст. Врач стоматолог должен обратить внимание на резкую границу между цианотично окрашенным мягким и нормально окрашенным твердым небом (симптом Купермана). Анализ крови указывает на "чистую" эритроцитемию или эритроцитемию и тромбоцитоз или панмиелоз и нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, увеличением числа базофилов. В костном мозге наблюдается тотальная трехростковая гиперплазия с выраженным мегакариоцитозом, возможны ретикулиновый и очаговый коллагеновый миелофиброз.

Ко IIБ стадии также относится эритремический, развернутый процесс, но с миелоидной метаплазией селезенки. Причиной спленомегалии является усиление депонирования и секвестрации форменных элементов крови. Плетора может быть выражена в большей или меньшей степени, наблюдается спленомегалия и гепатомегалия. В крови в этой стадии отмечается панцитоз с лейкоцитозом выше 15х10³ (15000) в 1 мкл и сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов, единичные эритрокариоциты. В костном мозге, как и в IIА стадии, - панмиелоз, но может преобладать гиперплазия гранулоцитарного ростка, возможен ретикулиновый и очаговый коллагеновый миелофиброз. В клинической картине нередко ведущими оказываются аллергические осложнения и уратовый диатез.

В этой стадии могут наблюдаться истощение больного, рецидивирующие тромботические осложнения и кровоточивость. Увеличение селезенки сопутствует увеличению печени.

III стадию эритремии называют стадией постэритремической миелоидной метаплазии с миелофиброзом и без него. Для обеих стадий характерно развитие фиброза печени, холелитиаза (вследствие чрезмерной густоты желчи). Бывают и анемический, и тромбоцитопенический синдром или даже панцитопения. В костном мозге может быть выражен миелофиброз, миелопоэз в одних случаях сохранен, а в других редуцирован. В увеличенных селезенке и печени наблюдается миелоидная метаплазия. Исходом эритремии в этой стадии могут быть острый лейкоз, хронический миелолейкоз (Ph-позитивный и Ph-негативный), гипопластическое состояние кроветворения и трудно классифицируемые гематологические состояния.

Истинную полицитемию диагностируют, руководствуясь следующими критериями.

Категория А.

А.1. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов: для мужчин более 36 мл/кг, для женщин более 32 мл/кг.

А.2. Нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%).

А.3. Спленомегалия.

Категория В.

В1. Лейкоцитоз более 12х10³ в 1 мкл (при отсутствии инфекций и интоксикаций).

В2. Тромбоцитоз более 4х10⁵ в 1 мкл (при отсутствии кровотечений).

В3. Увеличение содержания щелочной фосфатазы нейтрофилов (при отсутствии инфекций и интоксикаций).

В4. Увеличение ненасыщенной витамин В₁₂-связывающей способности сыворотки крови (более 2200 пг/мл).

Диагноз достоверен при 2 любых положительных признаках категории А и В или всех 3 признаках категории А.

Диагностика

1. Определение массы циркулирующих эритроцитов и объема циркулирующей плазмы с помощью радиоизотопных методов с использованием изотопа Cr 51 и сывороточного альбумина, меченного I ¹³¹.

2. Определение активности эритропоэтина в плазме крови.

3. Определение кислородтранспортной активности гемоглобина.

4. Исследование роста эритроидных колоний с добавлением к культуре эритропоэтина и без него.

5. Трепанобиопсия.

Лечение: кровопускание и эритроцитоферез, химиотерапевтические средства и радиоактивный фосфор, -интерферон, комбинация средств циторедуктивной терапии с кровопусканием.

С целью облегчения кровопускания и профилактики тромботических осложнений целесообразно назначить курс дезагрегантной терапии (аспирин, курантил).

Показаниями для цитостатической терапии (миелосан, гидреа) служат эритремия с лейкоцитозом, тромбоцитозом и спленомегалией, кожным зудом, висцеральными и сосудистыми осложнениями, плохая переносимость и осложнения при кровопускании.

Лечение рецидивов эритремии надо проводить одним и тем же эффективным для больного препаратом.

Цитостатическая терапия обычно комбинируется с кровопусканиями.

Поддерживающая терапия цитостатиками не рекомендуется из-за малой эффективности и опасности лейкозогенного действия. Предпочтительно своевременное курсовое лечение.

В практике стоматолога необходимо знать, что при кровотечениях проводится гемостатическая терапия по общим принципам.

При артериальной гипертензии, не устраняемой кровопусканиями, назначают гипотензивные средства адекватно тяжести гипертонии (-бло- каторы, АПФ, диуретики).

Уратовый диатез является показанием к назначению аллопуринола в суточной дозе 0,3-1 г.

Микроциркуляторные расстройства и, в частности, эритромелалгия, обусловленные преимущественно агрегационным блоком артериального кровотока на уровне капилляров и мелких артерий, с успехом лечатся ацетилсалициловой кислотой 0,3-1 г/день. Эффективность одного курантила значительно ниже.

При гиперспленизме - глюкокортикоиды (преднизолон 30-60 мг в день) в сочетании с облучением селезенки (на курс 600-700 рад) или назначение цитостатиков.

Острые тромбозы сосудов - показание к назначению не только дезагрегантов тромбоцитов, но и гепарина, переливаний свежезамороженной плазмы.

Терапия в анемической фазе осуществляется дифференцированно с учетом патогенеза анемии, тромбоцитопении и других симптомов. При анемии, вызванной дефицитом железа или фолиевой кислоты, назначается соответствующая заместительная терапия.