X. План работы студента на предстоящем занятии.

1. В процессе занятия студент активно принимает участие в обсуждении поставленных вопросов.

2. Расшифровывает ЭКГ, составляет схемы лечения больных с различными вариантами стенокардии.

Глава 3 ибс: инфаркт миокарда

I. Мотивация цели. Инфаркт миокарда (ИМ) – остро возникший очаговый некроз сердечной мышцы вследствии абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока. Более чем в 95% случаев в основе ИМ лежит атеросклероз коронарных артерий, осложнённый тромбозом или продолжительным спазмом в зоне атеросклеротической бляшки. Частота — 500:100 000 у мужчин, 100:100 000 у женщин. Преобладающий возраст — 40-70 лет. Чаще болеют мужчины. Изучение причины, клиники, ранней диагностики данной патологии позволит своевременно назначить эффективное лечение и улучшить прогноз заболевания.

II. Цель самоподготовки.

В результате самостоятельного изучения материала по данной теме студент должен знать:

1. Определение инфаркта миокарда.

2. Этиологию и патогенез ИМ.

3. Клинические варианты ИМ.

4. Принципы диагностики ИМ.

5. Тактику лечения данного заболевания.

III. Исходный уровень знаний.

Студент должен знать:

1. Анатомию и физиологию сердца.

2. Нормальную ЭКГ.

3. Методику обследования больных с заболеваниями системы кровообращения.

IV. План изучения темы.

1. Определение инфаркта миокарда.

2. Этиология ИМ.

3. Патогенетические механизмы развития ИМ.

4. Клинические варианты инфаркта миокарда.

5. Изменения ЭКГ, характерные для ИМ.

6. Принципы лечения ИМ.

V. Краткое содержание темы.

Факторы риска. Стиль жизни: высококалорийное питание, курение, гиподинамия.

Биологические и физиологические факторы (модифицируемые):

1. артериальная гипертензия;

2. гиперхолестеринемия (повышение уровня липопротеидов низкой плотности и снижение липопротеидов высокой плотности);

3. сахарный диабет;

4. тромбогенные факторы.

Личностные характеристики (немодифицируемые):

а) пожилой возраст;

б) мужской пол;

в) наследственность: существует семейная предрасположенность к развитию ИБС.

Патогенез

Почти всегда ИМ связан с атеросклерозом коронарных артерий, к которому в подавляющем большинстве случаев присоединяется коронаротромбоз. Развитие атеросклероза обусловлено: пролиферацией гладкомышечных клеток эндотелия с образованием вокруг них соединительной ткани, накоплением в гладкомышечных клетках и в соединительной ткани липидов, преимущественно холестерина. Важную роль играют макрофаги, проникающие в интиму, и тромбоциты, выделяющие факторы роста, тромбоксан А2 и другие активные вещества, происходит агрегация тромбоцитов, активация свертывающей системы крови, формирование полноценного тромба. Коронарный атеросклероз, тромбоз и спазм коронарных артерий являются решающими, но не единственными факторами. Существенное значение имеет уровень потребности миокарда в кислороде, состояние коллатералей, влияние катехоламинов и ряд других факторов.

ИМ может быть следствием и иных разнообразных патологических процессов.

- Заболевания коронарных артерий: васкулиты, поражающие сосуды среднего калибра, включая коронарные – хроническая ревматическая лихорадка, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Кавасаки, СКВ и иногда ревматоидный артрит.

- Тромбоэмболия коронарных сосудов при инфекционном эндокардите, пролапсе митрального клапана, миксоме сердца.

- Лучевая терапия.

- Травма артерии.

- Утолщение артериальной стенки вследствие болезни обмена или пролиферации интимы (мукополисахаридоз, амилоидоз и др.).

- Расслоение аорты и коронарных артерий.

- Врожденные дефекты коронарных артерий.

- Резкое несоответствие потребности миокарда в кислороде и его поступлении (аортальные пороки сердца, отравление углекислым газом, тиреотоксикоз, длительная артериальная гипотензия).

- Нарушение коагуляции (полицитемия, тромбоцитоз, ДВС-синдром, тромбоцитопеническая пурпура).

Классическое описание ИМ дали Н.Д. Стражеско и В.П. Образцов на I съезде российских терапевтов в 1909 году.