Тактика лечения отдельных проявлений осн

Клинические признаки: шок, гипоперфузия, застойная сердечная недостаточность, отек легких Наиболее вероятная проблема?

Отек легких

Гиповолемия

 Насосная функция сердца

Неадекватная ЧСС

Вмешательства 1-го ряда

- Фуросемид в/в 0,5-1 мг/кг

- Морфин в/в 2-4 мг

- Нитроглицерин п/я

- Кислород

- если надо - интубация

- Жидкость в/в

- Переливание крови (если надо)

- Воздействие на причину

Рассмотреть вазопрессоры

АД?

Брадикардия

Тахикардия

Систолическое АД

70 мм рт.ст.

Признаки/симпто-мы шока

Систолическое АД

70-100 мм рт.ст.

Признаки/симптомы шока

Систолическое АД

70-100 мм рт.ст.

Нет признаков/симптомов шока

Систолическое АД

100 мм рт.ст.

- Норадреналин

в/в 0,5-30 мкг/мин

- Допамин

в/в 5-15 мкг/кг в мин

- Добутамин

в/в 2-20 мкг/кг в мин

- Нитроглицерин

в/в 10-20 мкг/мин

- Рассмотреть нитропруссид в/в 0,1-5 мкг/кг в мин

Дальнейшие диагностические/терапевтические мероприятия

- катетеризация легочной артерии

- внутриаортальная баллонная контрпульсация

- коронарная ангиография при инфаркте/ишемии миокарда

- дополнительные диагностические исследования

Хроническая сердечная недостаточность (хсн)

Хроническая сердечная недостаточность – комплекс характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

ХСН может развиться в результате различных заболеваний ССС – поражения миокарда любой этиологии, нарушений ритма и проводимости сердца, патологии клапанов, заболеваний перикарда и др.

Самыми частыми причинами развития ХСН в Европе и в России являются ИБС и ИМ и ассоциируются прежде всего с нарушением систолической функции левого желудочка. Среди других причин развития ХСН следует отметить дилатационную кардиомиопатию, ревматические пороки сердца, артериальную гипертензию и гипертоническое сердце.

Критерии, используемые при определении диагноза ХСН: 1) симптомы (жалобы) – одышка (от незначительной до удушья), быстрая утомляемость, сердцебиение, кашель, ортопноэ; 2) клинические признаки – застой в легких (хрипы, рентгенография), периферические отеки, тахикардия (> 90-100 уд/мин), набухшие яремные вены, гепатомегалия, ритм галопа, кардиомегалия; 3) объективные признаки дисфункции сердца – ЭКГ, рентгенография грудной клетки; систолическая дисфункция (снижение сократимости, нормальный уровень фракции выброса ЛЖ ≥ 45%), диастолическая дисфункция (допплер-ЭхоКГ, повышение давления в легочной артерии; гиперактивность мозгового натрийуретического гормона – определение МНП является «лабораторным» тестом ХСН, так как доказана тесная связь между тяжестью сердечной дисфункции и содержанием натрийуретических пептидов).

Классификация ХСН. Функциональные классы (могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону).

I ФК	Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
II ФК	Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
III ФК	Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
IV ФК	Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Стадии ХСН (могут ухудшаться, несмотря на лечение).

I ст	Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.
IIА ст	Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
IIБ ст	Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
III ст	Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

Принципы диагностики ХСН

1. ЭКГ.

2. Рентгенография органов грудной клетки (кардиомегалия и венозный легочный застой).

3. Эхокардиография – уточнение факта и характера дисфункции. Важнейшим гемодинамическим параметром является фракция выброса левого желудочка, отражающая сократительную способность миокарда левого желудочка (нормальный уровень ФВ≥ 45%).

4. Чреспищеводная эхокардиография (при подозрении на неисправность протеза митрального клапана, для исключения тромбоза ушка левого предсердия при высоком риске тромбоэмболий).

5. Стресс-ЭхоКГ (нагрузочная или фармакологическая) – для уточнения ишемической или неишемической этиологии сердечной недостаточности, а также для оценки эффективности лечебных мероприятий.

6. Радиоизотопные методы (радиоизотопная ангиография) – оценка ФВ левого желудочка, объемы камер сердца, динамика диастолического наполнения левого желудочка.

7. Магнитно-резонансная томография – объем сердца, толщина стенок и массы левого желудочка, утолщение перикарда, протяженность некроза миокарда, состояние его кровоснабжения и особенности функционирования.

8. Оценка функции легких.

9. Нагрузочные тесты.

10. Инвазивные методы: коронарная ангиография, мониторинг гемодинамики (с помощью катетера Свана-Ганса) и эндомиокардиальная биопсия.

11. Определение уровня натрийуретических пептидов.

12. Суточное мониторирование ЭКГ.

13. Вариабельность сердечного ритма.

14. Общий анализ крови, мочи; концентрация электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов.

Лечение ХСН

Диета с ограничением поваренной соли и жидкости. Пища должна быть калорийной, легко усваиваемой, с достаточным содержанием витаминов, белка. Ограничение приема алкоголя, отказ от курения.

Режим физической активности – физическая реабилитация рекомендуется всем пациентам.

Психологическая реабилитация.

Медикаментозная терапия. Общие принципы.

1. Основные средства – ингибиторы АПФ (квинаприл, лизиноприл, рамиприл, эналаприл), β-адреноблокаторы «сверху» к иАПФ (бисопролол, метопролол, карведиол, соталол), диуретики (гипотиазид, фуросемид, урегит, буметанид), сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора (дигоксин), антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон), применяемые вместе с иАПФ больным с выраженной ХСН.

2. Дополнительные средства:

- АРА используются у больных, плохо переносящих иАПФ (антагонисты рецепторов к ангиотензину II – лосартан, валсартан);

- ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат) – новый нейрогуморальный модулятор.

Однако этот раздел наиболее динамичен и переменчив.

Вспомогательные средства в лечении ХСН:

- периферические вазодилататоры (нитраты, дигидроперидины длительного действия – амлодипин);

- блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем);

- антиаритмические средства (амиодарон, соталол);

- антиагреганты (аспирин);

- антитромботические средства (низкомолекулярные гепарины – эноксапарин, непрямые антикоагулянты – синкумар, варфарин).

Другие вспомогательные средства:

- стероидные гормоны (при упорной гипотонии и упорном отечном синдроме);

- статины.

Хирургическое лечение – аорто-коронарное или маммаро-коронарное шунтирование.

Электрофизиологические методы – постановка кардиостимуляторов с высокой степенью атриовентрикулярной блокады; трехкамерная стимуляция сердца, постановка имплантируемого кардиовертера – дефибриллятора.

Пример формулировки диагноза: ИБС: стабильная стенокардия, III ФК. ХСН IIА – III ФК.