VI. Учебная литература.
Основная
Внутренние болезни / Под ред, А.В. Сумарокова. - М.: Медицина, в 2-х томах. - 1993.
Лекции сотрудников кафедры.
Дополнительная литература
Руководство по гематологии. Т. 3 / Под ред. А.И. Воробьева. - М.: Ньюдиамед, 2005. - 415 с.
Литература для повторения
Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 2002. - 592 с.
VII. Тесты для самоконтроля и самоподготовки.
1. Дайте определение ГД.
2. Назовите типы кровоточивости по З.С. Баркагану.
3. Опишите ведущие синдромы геморрагического васкулита.
4. Назовите наиболее характерные клинические проявления тромбоцитопенической пурпуры, методы лечения.
5. Клиника гемофилии.
6. Укажите принципы лечения гемофилии.
7. Диагностика и неотложная терапия ДВС-синдрома.
VIII. Ситуационная задача.
Больной М., 32 лет. Жалобы на внезапное появление множественных геморрагических высыпаний на нижних конечностях, животе; ноющую боль в коленных и голеностопных суставах с ограничением подвижности в этих суставах.
Из анамнеза: считает себя больным в течение нескольких дней. Заболевание связывает с чрезмерным употреблением цитрусовых.
Объективно: симметричная папулезно-геморрагическая сыпь с уртикарными элементами на нижних конечностях, животе. При надавливании элементы сыпи не исчезают. Коленные и голеностопные суставы обычной формы, температура над ними не изменена. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
В общем анализе крови и мочи изменений не выявлено.
Вопросы
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования и лечения.
Глава 10 Аритмии и блокады
I. Мотивация цели.
Нарушения ритма сердечной деятельности относят к группе неотложных состояний в кардиологии, требующих безотлагательной интенсивной терапии. Врач должен на основании знания основных клинических проявлений аритмий, уметь распознать и в кратчайший срок назначить адекватное лечение, купировать опасные для жизни нарушения ритма, а при необходимости провести комплекс реанимационных мероприятий.
II. Цель самоподготовки.
В результате самостоятельного изучения материала по данной теме студент должен:
1. Знать этиологию, патогенез, ЭКГ и клинические проявления нарушений сердечного ритма.
2. Уметь проводить дифференциальную диагностику аритмий и блокад.
3. Овладеть принципами дифференцированной терапии аритмий и блокад.
III. Исходный уровень знаний.
1. Анатомо-физиологические особенности проводящей системы сердца.
2. Электро-физиологические особенности функционирования миокарда и его проводящей системы, особенности электролитного обмена в нем, его иннервации.
3. Электрокардиографические изменения при аритмиях и блокадах.
4. Современную классификацию антиаритмических средств, показания и противопоказания к их назначению.
IV. План изучения темы.
1. Этиология и патогенез важнейших аритмий и блокад (экстрасистолия, пароксизмальные тахикардии, мерцательная аритмия, AV-блокады, внутрижелудочковые блокады).
2. Основные клинические проявления аритмий и блокад.
3. ЭКГ диагностика аритмий и блокад.
4. Дифференциальная диагностика при аритмиях и блокадах.
5. Лечебная тактика при аритмиях и блокадах.
V. Краткое содержание темы.
Аритмии
Аритмия (нарушение ритма сердца) — одна из самых распространенных патологий (15—25%) в практике кардиолога. Аритмия угрожает не только здоровью, но в некоторых случаях и жизни пациента. Известно, что 10% больных, выживших после острого инфаркта миокарда (ИМ), умирают в течение года. Основными факторами высокого риска внезапной смерти после ИМ являются желудочковые аритмии и сердечная недостаточность (СН).
Аритмии сердца — это изменение основных электрофизиологических свойств сердца (автоматизма, возбудимости, проводимости), ведущее к нарушению координированного сокращения всего сердца или его отделов и проявляющееся изменением частоты и регулярности ритма сердца.
Очень важно для врача установить основную причину заболевания, вызвавшую аритмию. Иногда это связано с определенными затруднениями, так как причины развития аритмии могут быть разными: экстракардиальными, кардиальными и идиопатическими (первичная электрическая болезнь сердца).
К экстракардиальным факторам развития аритмии относятся функциональные и органические поражения ЦНС, дисфункция вегетативной нервной системы, эндокринные заболевания, электролитный дисбаланс, механическая и электрическая травма, гипо- и гипертермия, чрезмерная физическая нагрузка, интоксикация алкоголем, никотином, кофе, лекарственными средствами. Особенно это касается симпатомиметиков, сердечных гликозидов, диуретиков, многих психотропных и иных средств, в том числе и антиаритмических.
Кардиальные факторы — это прежде всего ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, сердечная недостаточность, артериальная гипертония, воспалительные и невоспалительные поражения миокарда, диагностические манипуляции и операции на сердце и коронарных сосудах.
Сегодня существует Европейский стандарт для диагностики и лечения аритмий. При подозрении на аритмию врач должен установить факт нарушений ритма, определить характер аритмии, ее причину, функциональный или патологический характер и решить вопрос о применении антиаритмической терапии. Для этих целей используются физикальные исследования, ЭКГ, суточный ЭКГ-мониторинг (по Холтеру), пищеводная электрокардиография.
Для уточнения диагноза служат: длительная регистрация отведений II, aVF, удвоенный вольтаж ЭКГ и повышение скорости бумажной ленты до 50 мм/с с целью идентификации зубцов Р; дополнительные ЭКГ-отведения регистрация ЭКГ во время массажа каротидного синуса в течение 5 с, болюсные пробы с медикаментами и пробы с физической нагрузкой.
Классификация аритмий
Согласно клинической классификации, аритмии разделяют по функциональному принципу: нарушения функции автоматизма, возбудимости, проводимости и комбинированные аритмии.
1. Нарушения функции автоматизма — это синусовые тахикардия, брадикардия, аритмия и миграция источника ритма.
2. Нарушения функции возбудимости — экстрасистолия, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, трепетание и мерцание (фибрилляция) предсердий и желудочков.
3. К нарушениям проводимости относят блокады: синоаурикулярные, предсердные, атриовентрикулярные, внутрижелудочковые; асистолию желудочков.
4. И наиболее сложные — комбинированные аритмии: синдром слабости синусового узла, ускользающие сокращения и ритмы, атрио-вентрикулярная диссоциация, синдром преждевременного возбуждения желудочков и парасистолия.
Все тахиаритмии разделяются на два типа.
Тахикардия с узким комплексом QRS (антеградное проведение через AV-узел); наиболее часто — это суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. Купируют ее осторожно, внутривенно вводят верапамил, пропранолол или дигоксин.
Тахикардия с широким комплексом QRS (антеградное проведение через дополнительный путь) часто сочетается с фибрилляцией предсердий и очень высокой (>250 ударов/мин) частотой сокращений желудочков. При нестабильных гемодинамических показателях показана немедленная кардиоверсия; медикаментозное лечение проводят лидокаином или прокаинамидом внутривенно.
Аритмии с узким комплексом QRS
Предсердная экстрасистолия — измененный зубец Р при нормальной ширине QRS. При симптоматическом характере назначают β-блокаторы или препараты группы IA.
Синусовая тахикардии — ЧСС 100-160 при нормальном зубце Р. Прежде всего устраняют причины аритмии, если аритмия симптоматическая — β-блокаторы.
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия — при ЧСС 140-250, зубец Р заострен или инвертирован в отведениях II, III, aVF. Назначают аденозин, верапамил, β-блокатор, препарат группы IA, электроимпульсную терапию (150 Дж). Пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой — при ЧСС 130-250 прямой заостренный Р 2:1, 3:1, 4:1 блок. Если имело место введение дигитоксина, следует прервать его, скорригировать К+; дифенин 250 мг в/в в течение 5 мин.
Трепетание предсердий — ЧСС 250-350, волны трепетания в виде «зуба пилы», 2:1, 4:1 блокада Т. С целью снижения частоты желудочковых сокращений вводят дигоксин, (β-блокаторы или верапамил). Пример мерцательной аритмии представлен на рисунке 1.
Рис. 1
Фибрилляция предсердий — ЧСС 350, Р неразличим, промежутки QRS нерегулярные. Для восстановления синусового ритма (после длительной антикоагуляции) с прокаинамидом или хинидином может потребоваться ЭИТ (трепетание: 50 Дж; фибрилляция: 100—200 Дж).
Многофокусная предсердная тахикардия — при ЧСС 100-220 — более чем три дифференцированные формы зубца Р с различными интервалами Р-Р, если имеет место патология легких, требуется лечение основного заболевания, верапамил назначается для снижения частоты желудочковых сокращений.
Аритмии с широким комплексом QRS
Желудочковые экстрасистолы — с полными компенсаторными паузами между нормальными комплексами. Применение некоторых средств, как при желудочковой тахикардии (рис. 2)
Рис. 2
Желудочковая тахикардия — умеренно выраженная нерегулярность при ЧСС 100-250. В случае нестабильной гемодинамики показана кардиоверсия (100 Дж) или введение в/в прокаинамида, лидокаина, бретилиума. Для длительной профилактики целесообразно назначение лекарственных средств групп IA, IB, 1C, III,
Желудочковая тахикардия типа «пируэт» — синусоидальные осцилляции высотой в QRS. Показано введение лидокаина, при отсутствии ишемической болезни сердца в анамнезе — изопротеренола, бретилиума, магния. Хинидин и все препараты, удлиняющие интервал QT, противопоказаны.
Фибрилляция желудочков — на ЭКГ неустойчивая электрическая активность. Нужна немедленная дефибрилляция (200-400 Дж).
Суправенприкулярные тахикардии с аберрантной вентрикулярной проводимостью — широкий комплекс QRS с типичным для суправентрикулярного ритма зубцом Р.
Лечение такое же, как при соответствующем суправентрикуляриом ритме, если же частота желудочковых сокращений превышает 200 — как при синдроме WPW.
Атриовентрикулярная блокада
I степень. Удлиненный постоянный интервал PR (0,20 с) лечения не требует и может рассматриваться как вариант нормы или быть вызван ваготонией, часто возникающей после применения дигиталиса (рис. 3).
Рис. 3
II степень. Мобитц I (Венкебах). На ЭКГ регистрируется узкий комплекс QRS с прогрессирующим увеличением интервала PR до выпадения комплекса QRS, после чего последовательность повторяется. Наблюдается при интоксикации дигиталисом, ваготонйи, нижнем инфаркте миокарда. Обычно лечения не требует; при симптоматическом характере аритмии вводят в вену атропин 0,6 мг (введение повторяют три-четыре раза). В некоторых ситуациях используется временный водитель ритма (рис. 4).
Рис. 4
Мобитц II. Интервал PR фиксирован, комплексы периодически выпадают в соотношении 2:1, 3:1 или 4:1, комплекс QRS широкий. Обычно встречается при поражении проводящей системы или инфаркте миокарда. Такой ритм опасен для жизни, часто приводит к полной AV-блокаде. Для устранения патологии назначают водитель ритма.
III степень (полная AV-блокада). Предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Наблюдается при поражении проводящей системы сердца, инфаркте миокарда, интоксикации дигиталисом. Если отсутствует преходящее сочетание полной AV-блокады с бессимптомной врожденной блокадой сердца или с нижним инфарктом миокарда, показан постоянный водитель ритма.
Синдром предвозбуждения (WPW)
Проведение импульса осуществляется через дополнительный путь между предсердиями и желудочками. Для ЭКГ характерны короткий интервал PR и слившиеся, направленные вверх комплексы QRS (волна «дельта»).
На этапе лечения важно подобрать наиболее эффективный с точки зрения соответствия спектра воздействия и характера аритмии и в то же время максимально безопасный препарат. Рассмотрим некоторые из этих лекарственных средств, наиболее часто используемых практикующим врачом.
Классификация антиаритмических препаратов
Все современные антиаритмические средства делятся на четыре группы.
Группа 1. Препараты, уменьшающие поступление ионов натрия в клетки сердечной мышцы.
Эти вещества — мембраностабилизаторы — блокируют натриевые каналы и препятствуют распространению патологических импульсов. Однако следует помнить, что увеличение дозы препарата часто провоцирует аритмию, подавляя проведение импульса в нормальных тканях, особенно при тахикардии, гиперкалиемии и ацидозе.
Группа 1 А, с умеренным замедлением проведения.
Хинидина сульфат — ударная доза (УД) — 500—1000 мг в/в, поддерживающая доза (ПД) — внутрь 200-400 мг через 6 ч; побочные эффекты (ПЭ) — артериальная гипотензия, шум в ушах, диарея, удлинение QT, анемия, тромбоцитопения.
Хинидина глюконат — УД-500 — 1000 мг в/в, ПД — внутрь 324—628 мг через 8 ч, ПЭ — то же.
Прокаинамид — 500-1000 мг в/в: 2—5 мг/мин внутрь 500—1000 мг через 4 ч; ПЭ — тошнота, волчаночно-подобный синдром, агранулоцитоэ, удлинение QT.
Прокаинамид длительного действия — ПД — внутрь 500—1250 мг через 6 ч, ПЭ — AV-блокада, депрессия миокарда, удлинение QT.
Дизопирамид — ПД — внутрь 100—300 мг через 6—8 ч, ПЭ — антихолинергичеекие эффекты.
Группа 1 В, с минимальным замедлением проведения.
Лидокаин — УД-1 мг/кг болюс в/в, затем по 0,5 мг/кг болюс через 8—10 мин до общей дозы 3 мг/к; ПД — 1-4 мг/мин; ПЭ — спутанность сознания, приступы, угнетение дыхания.
Токаинид — внутрь 400-600 мг через 8 ч; ПЭ — тошнота, тремор, волчаночно-подобная реакция, спутанность сознания.
Мексилетин — внутрь 100—300 мг через 6—8 ч; ПЭ — мышечный тремор, тошнота, нарушенная походка.
Группа 1С, с выраженным замедлением проведения.
Флекаинид — внутрь 50—200 мг через 12 ч; ПЭ—тошнота, усиление желудочковой аритмий, удлинение интервалов PR и QRS.
Пропафенон — внутрь 150—300 мг через 8 ч.
Группа 2 (β-адреноблокаторы).
В результате устранения избыточного влияния катехоламинов на сердце эти препараты понижают возбудимость, частоту сердечных сокращений, нормализуют ритм. К этому классу относятся метопролол, тразикор, корданум. Типичным представителем β-адреноблокаторов является пропранолол.
Пропранолол — УД — 0,5-1 мг/мин в/в, до 0,15-0,2 мг/кг; ПД — внутрь 10—2Ш мг через 6 ч; ПЭ — брадикардия, AV-блокада, ЗСН, бронхо- спазм.
Группа 3. Препараты, блокирующие калиевые каналы и удлиняющие потенциал действия.
Амиодарон — УД — внутрь: 800—1400 мг ежедневно в течение одной-двух недель; ПД — внутрь 200—600 мг ежедневно, через каждые четыре - пять дней приема препарата следует делать перерыв один-два дня; ПЭ – нарушения функции щитовидной железы, легочный фиброз, гепатит, отложение липофусцина в роговице, голубоватая кожа, удлинение QT.
Бретилиум — УД-5—10 мг/кг в/в; ДД — 0,5—2,0 мг/мин в/в; ПЭ - тошнота, артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия.
Соталол — внутрь 80—160 мг через 12 ч; ПЭ — утомляемость, брадикардия, усиление желудочковой аритмии.
Группа 4. Лекарственные средства, блокирующие медленные кальциевые каналы.
Замедляют проведение электрических импульсов, препятствуя транспорту ионов кальция внутрь клетки. Самые выраженные антиаритмические свойства у двух представителей этого класса — у верапамила и дилтиазема.
Верапамил — УД - 2,5—10 мг в/в; ПД — внутрь 80—120 мг три-четыре раза вдень; ПЭ — AV-блокада, артериальная гипотензия, ЗСН, запоры.
При аритмиях применяются и препараты других классов: препараты калия, дигоксин, аденозин.
Дигоксин — УД — внутрь в/в 0,75-1,5 мг в течение 24 ч; ПД — внутрь, в/в 0,125-0,25 мг ежедневно; ПЭ — тошнота, AV-блокада, суправентрикулярная и желудочковая аритмия.
Аденозин — в/в 6 мг болюс, если нет эффекта, 12 мг; ПЭ — преходящая артериальная гипотензия или асистолия предсердий.
Следует помнить, что все без исключения антиаритмические препараты могут оказывать токсическое воздействие. Это в большей степени относится к препаратам группы 1 А, которые вызывают удлинение интервала QT в сочетании с двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардией (типа «пируэт»), трепетанием/мерцанием желудочков, желудочковой тахикардией. В этом случае необходима отмена препарата, если приведенный к ЧСС интервал QT удлинен более чем на 25% (QT нужно разделить на квадратный корень из величины интервала RR).
Итак, при назначении антиаритмических лекарственных средств обязательно наблюдение за уровнем препаратов и интервалами ЭКГ (особенно QRS и QT). Если у пациента в анамнезе печеночная или почечная недостаточность, дозы должны быть снижены. Нельзя назначать антиаритмические средства больным после перенесенного острого инфаркта миокарда с бессимптомными желудочковыми аритмиями, так как это повышает риск смертельного исхода заболевания.
Примеры формулировки диагноза.
ИБС: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. НIIА (II ФК по NYHA).