VI. Сердечные гликозиды.

Вопрос о целесообразности применения сердечных гликозидов в лечении больных ХЛС остается спорным. Считается, что сердечные гликозиды, обладая положительным инотропным действием, приводят к более полному опорожнению желудочков, увеличивают сердечный выброс. Однако у больных ХОБЛ с недостаточностью ПЖ, без сопутствующей патологии сердца, сердечные гликозиды существенно не улучшают показатели гемодинамики. На фоне приема сердечных гликозидов у больных ХЛС чаще встречаются симптомы дигиталисной интоксикации, возникают практически все виды аритмий и нарушений проводимости сердца. Следует отметить, что вентиляционные нарушения и артериальная гипоксемия способствуют развитию стойкой тахикардии, которая сохраняется и на фоне насыщающей дозы сердечных гликозидов.

Следовательно, урежение ЧСС не может быть критерием эффективности применения сердечных гликозидов при декомпенсации легочного сердца, а их использование оправдано при развитии острой недостаточности левого желудочка, выраженной правожелудочковой недостаточности, когда имеются несомненные ее признаки, такие как значительные отеки, набухание вен шеи, увеличение размеров печени.

VII. Лечение диуретиками.

Пастозность и небольшие отеки на голенях у больных с ХЛС обычно появляются до развития "истинной" правожелудочковой недостаточности и обусловлены задержкой жидкости вследствие гиперальдостеронизма. На этой стадии заболевания достаточно эффективным является изолированное назначение диуретиков - антагонистов альдостерона (верошпирон по 50-100 мг утром, ежедневно или через день).

При появлении и прогрессировании правожелудочковой недостаточности в терапию включаются более мощные диуретики (фуросемид, бринальдикс, урегит).

Диуретические средства, показанные при наличии признаков застойной сердечной недостаточности, следует назначать осторожно из-за вероятности возникновения метаболического алкалоза, который усиливает дыхательную недостаточность за счет уменьшения стимулирующего действия углекислого газа на дыхательный центр. Кроме того, диуретики способны вызывать сухость слизистой бронхов, снижать мукозный индекс легких и ухудшать реологические свойства крови.

VIII. Антикоагулянтная терапия.

Применение антикоагулянтов у больных с ХЛС может быть обосновано тем, что тромбоз мелких ветвей легочной артерии, закономерно развивающийся при обострении воспалительного процесса в бронхолегочной системе, является одним из ведущих механизмов прогрессирования легочной гипертензии у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

Показания к назначению антикоагулянтов: быстрое нарастание явлений правожелудочковой недостаточности; обострение бронхо-легочной инфекции с усилением бронхиальной обструкции у больных с легочным сердцем. Наиболее рациональным представляется использование гепарина.

IX. Применение глюкокортикостероидов.

Назначение глюкокортикоидов при ХЛС обосновывается развивающейся вследствие гиперкапнии и ацидоза дисфункцией коры надпочечников: наряду с гиперпродукцией альдостерона отмечается снижение выработки глюкокортикоидов. Поэтому назначение небольших доз глюкокортикостероидов (5-10 мг в сутки) показано при рефрактерной недостаточности кровообращения с резистентностью к обычным дозам диуретиков.

X. Лечение эритроцитоза.

Наиболее эффективным методом лечения эритроцитоза остается кровопускание.

Пример формулировки диагноза ХОБЛ: Хронический обструктивный катарально-гнойный бронхит, обострение. ХЛС, стадия декомпенсации. ХСН II A-III ФК.

VI. Учебная литература.

Основная литература

1. Внутренние болезни / Под ред. А.В. Сумарокова. - М.: Медицина, 1993.

2. Лекции преподавателей кафедры.

Дополнительная литература

Болезни сердца и сосудов / Под редакцией Е.И. Чазова. Т. 3.

Литература для повторения

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 2002. - 592 с.

VII. Вопросы для самоконтроля.

1. Определение ХЛС.

2. Этиология и патогенез ХЛС.

3. Клиническая картина ХЛС.

4. Классификация ХЛС.

5. Признаки ХЛС на ЭКГ, R-грамме органов грудной клетки, ЭхоКГ.

6. Лечение ХЛС.

VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки.

1. Составьте схему патогенеза ХЛС.

2. Нарисуйте ЭКГ при ХЛС, изобразите конфигурацию сердца при ХЛС.

3. Составьте схему лечения больного с ХЛС.

IX. Ситуационная задача.

Больной К., 60 лет, жалобы на кашель с небольшим количеством светлой мокроты, периодически одышку смешанного характера в покое, которая уменьшается после приема бронхолитиков; сердцебиения, чувство тяжести в правом подреберье, отеки нижних конечностей, постоянные головные боли «диффузного» характера, сонливость днем, бессонницу ночью, потливость, снижение аппетита, выраженную слабость.

Болеет в течение 20 лет. Беспокоит кашель с умеренным количеством мокроты, периодически повышалась температура тела. Ухудшение состояния отмечает зимой и осенью, связывает это с переохлаждением. В течение последних лет кашель стал постоянным, появилась одышка при незначительной физической нагрузке, выходе на улицу в прохладную погоду, затем и в покое; в течение трех месяцев отмечает появление отеков на ногах, тяжесть в правом подреберье, не связанную с приемом пищи.

Объективно: отмечается диффузный теплый цианоз, акроцианоз, набухание шейных вен, отеки нижних конечностей. ЧДД - 22 в 1 минуту. Грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии коробочный звук. Аускультативно: дыхание жёсткое, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы. Верхушечный толчок не пальпируется, отмечается эпигастральная пульсация. Границы относительной сердечной тупости: правая – 1,0 см кнаружи от правого края грудины, левая – 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя - 2 межреберье. Первый тон ослаблен, расщеплен; акцент второго тона над легочной артерией, слабый систолический шум над трехстворчатым клапаном, усиливающийся на вдохе. PS - 110 в минуту, слабого наполнения и напряжения. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см.

На рентгенограмме отмечается расширение прикорневых сосудов при обедненном периферическом сосудистом рисунке, выбухание конуса и ствола легочной артерии, тень сердца расширена.

Вопросы

1. Выделите ведущие синдромы (симптомы).

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Какие лабораторно-инструментальные исследования необходимо выполнить и какие результаты Вы ожидаете?

5. Составьте план лечения данного пациента.