Глава 8 Хроническое легочное сердце

I. Мотивация цели.

Хроническое легочное сердце (ХЛС) развивается примерно у 3% больных, страдающих хроническими заболеваниями легких, а в общей структуре смертности от сердечной недостаточности на долю ХЛС приходится 30% случаев. Поэтому изучение клиники, ранней диагностики, принципов лечения позволит улучшить прогноз заболевания.

II. Цель самоподготовки.

В результате изучения теоретического материала по данной теме студент должен знать: определение ХЛС, этиологию и патогенез, классификацию, клиническую картину, принципы диагностики и лечения ХЛС.

III. Исходный уровень знаний.

Студент должен знать:

1. Анатомию и физиологию малого и большого круга кровообращения.

2. Методику обследования системы дыхания.

IV. План изучения темы.

1. Определение ХЛС.

2. Классификация ХЛС.

3. Патогенетические механизмы развития данной патологии.

4. Основные клинические синдромы.

5. Принципы диагностики ХЛС.

6. Лечение больных с ХЛС.

V. Краткое содержание темы.

Термином "легочное сердце" обозначается патологическое состояние, которое характеризуется гипертрофией и/или дилатацией правых отделов сердца, вызванными гипертензией малого круга кровообращения вследствие заболеваний бронхолегочного аппарата, сосудов легких и/или деформаций грудной клетки.

Классификация легочного сердца

В зависимости от быстроты развития клинических проявлений легочное сердце подразделяют по течению:

- острое (минуты, часы);

- подострое (дни, недели);

- хроническое (месяцы, годы).

По этиологии:

- бронхопульмональное (при болезнях, первично поражающих бронхолегочный аппарат, - хронический бронхит, бронхиальная астма, пневмокониоз и др.);

- торакодиафрагмальное (при заболеваниях, ведущих к нарушению вентиляции вследствие патологических изменений подвижности грудной клетки, - кифосколиоз, плевральный фиброз, хронические нервномышечные болезни, синдром Пиквика и др.);

- васкулярное (при заболеваниях, первично поражающих легочные сосуды, - первичная легочная гипертензия, узелковый периартериит и другие васкулиты, тромбозы и тромбоэмболии системы легочной артерии).

По состоянию компенсации:

- компенсированное;

- декомпенсированное.

Патогенез. Основными патогенетическими механизмами развития ЛС является повышение давления в системе легочной артерии, артериальная гипоксемия и гиперкапния.

Выделяют 3 этапа:

- прекапиллярная гипертензия а малом круге кровообращения;

- гипертрофия и дилатация правого желудочка;

- правожелудочковая недостаточность кровообращения.

Легочная гипертензия – патологический синдром, вызванный повышением давления в системе легочной артерии, что может быть обусловлено повышением сопротивления в сосудистом русле легких или значительным увеличением объема легочного кровотока (систолическое – выше 30 мм рт.ст., диастолическое – выше 15 мм рт.ст., среднее – выше 12-15 мм рт.ст.).

Выделяют анатомические и функциональные механизмы легочной гипертензии (ЛГ).

Анатомические механизмы ЛГ.

1. Сдавление и запустевание артериол и капилляров вследствие постепенно прогрессирующего фиброза легочной ткани и эмфиземы легких.

2. Развитие утолщений сосудистой стенки за счет гипертрофии мышечных клеток.

3. Множественные микротромбозы, рецидивирующие тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии и васкулиты.

4. Значительное уменьшение русла МК при пульмонэктомии.

5. Сдавление легочной артерии извне.

6. Развитие бронхопульмональных анастомозов.

Функциональные механизмы легочной гипертензии:

1) спазм артериол малого круга кровообращения при низком парциальном давлении кислорода и высоком давлении углекислоты в альвеолярном воздухе (рефлекс Эйлера-Лильестранда);

2) повышение давления в бронхах и альвеолах;

3) увеличение минутного объема сердца, обусловленного тахикардией и гиперволемией;

4) повышение вязкости крови, обусловленной эритроцитозом и полицитемией;

5) повышение содержания в крови веществ и метаболитов прессорного действия;

6) первичная легочная гипертензия.

Различают первичную и вторичную легочную гипертензию. Первичная легочная гипертензия характеризуется стойким повышением систолического, диастолического и среднего давления в легочной артерии при отсутствии у больного бронхолегочной, сердечно-сосудистой и другой патологии.

Вторичная легочная гипертензия возникает при всех формах бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся дыхательной недостаточностью, особенно при ее обструктивном типе, а также пороках сердца.

Диагностика ХЛС

Клинические проявления складываются из комплекса симптомов:

1) основного заболевания, приводящего к развитию ХЛС;