Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии вп у госпитализированных пациентов

Препараты на I этапе лечения	Препараты на II этапе лечения
Ампициллин	Заменить на или добавить макролид При тяжелой ВП заменить на цефалоспрорин III поколения + макролид
Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим	Присоединить макролид
Цефалоспорины III поколения	Присоединить макролид

Примечание: возможны атипичные микроорганизмы.

Продолжительность антибактериальной терапии

При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП, продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при атипичной ВП. Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной грамотрицательными энтеробактериями, - от 14 до 21 дня. При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день.

Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП:

- температура < 37,5^оС;

- отсутствие интоксикации;

- отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания < 20 в минуту);

- отсутствие гнойной мокроты;

- количество лейкоцитов в крови < 10х10⁹/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%;

- отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Примеры формулировки диагноза: Внебольничная полисегментарная пневмония стрептококковой этиологии с локализацией в средней и нижних долях правого легкого, тяжелое течение. ДН II ст.

Основная литература

Внутренние болезни / Под ред. А.В. Сумарокова. - М.: Медицина, 1993.

Дополнительная литература:

1. Окороков А.Н. Лечение внутренних болезней. - М., 1997.

2. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей / Под редакцией А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова. - 2003. - 53 с.

Литература для повторения

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 2002. - 592 с.

VI. Ситуационная задача.

Больной К., 42 лет. Жалобы на повышение температуры тела до 39,6⁰, сухой кашель, сильную ноющую головную боль, боль в груди справа, усиливающуюся при кашле, одышку при незначительной физической нагрузке смешанного характера, немотивированную общую слабость, сильное потоотделение по ночам.

Из анамнеза: вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение суток. Обратился за медицинской помощью и был госпитализирован в пульмонологическое отделение.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Гиперемия щек, цианоз губ. ЧД=30 в мин. Укорочение перкуторного звука справа. Голосовое дрожание и бронхофония усилены.

В нижней доле правого легкого выслушивается жесткое бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Пульс – 100 ударов в минуту. АД – 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

Рентгенография органов грудной клетки: очагово-инфильтративные изменения в нижней доле правого легкого.

Вопросы

1. Выделите ведущие синдромы (симптомы).

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дообследования.

4. Укажите тактику лечения.

VII. Вопросы для самоконтроля.

1. Определение пневмонии.

2. Классификация пневмоний.

3. Клинические проявления пневмонии.

4. Диагностика пневмоний.

5. Лечение пневмоний.

VIII. Задание для выполнения в процессе самоподготовки.

1. Схематично изобразите, как выглядит пневмония на R-грамме.

2. Составьте схему лечения больных пневмонией.