Классификация бронхиальной астмы

1. Ступень 1: интермиттирующая бронхиальная астма:

1. симптомы астмы реже 1 раза в неделю;

2. короткие обострения;

3. ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;

4. вариабельность показателей ПСВ или ОФВ₁ < 20%;

5. ОФВ₁ или ПСВ ≥ 80%.

1. Ступень 2: легкая персистирующая бронхиальная астма:

   1. симптомы астмы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день;

   2. обострения заболевания могут влиять на физическую активность;

   3. ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц;

   4. ПСВ>80% от должного, суточные колебания ПСВ 20-30%.

2. Ступень 3: персистирующая бронхиальная астма средней тяжести:

   1. ежедневные симптомы;

   2. обострения могут влиять на физическую активность и сон;

   3. ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;

   4. ежедневный прием ингаляционных β₂-агонистов короткого действия;

   5. ПСВ или ОФВ₁ 60-80% от должного, суточные колебания ПСВ или ОФВ₁ > 30%.

4. Ступень 4: тяжелая персистирующая бронхиальная астма:

1) ежедневные симптомы;

2) частые обострения;

3) частые ночные симптомы;

4) ограничение физической активности;

5) ПСВ ≤ 60%, суточные колебания ПСВ > 30%.

Примечание: ПСВ – пиковая скорость выдоха, ОФВ – объем форсированного выдоха.

Тактика ведения больных с ба

Ступень 1. Для облегчения клинических проявлений астмы используют β₂-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин) по требованию. Если необходимость в этих препаратах возникает более одного раза в день, переходят ко второй ступени (если больной следовал правильной технике ингаляции или приступы возникают по ночам).

Ступень 2. Регулярное (ежедневное) применение ингаляционных противовоспалительных препаратов - ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат, будесонид, флютиказона пропионат) + ингаляции β₂-агонистов короткого действия, но не чаще 3-4 раза в день. В качестве альтернативных средств можно применять кромоны (кромогликат натрия или недокромил натрия) или антилейкотриены (зафирлукаст, монтелукаст).

Ступень 3. К дозе ингаляционного кортикостероида, использумой в момент лечения, добавляют β₂-агонисты длительного действия (сальмотерол, формотерол), теофиллин в низкой дозе или антилейкотриеновый препарат.

При необходимости увеличивают дозу ингаляционного кортикостероида до 2000 мкг в день (используют спейсеры).

Ступень 4. К высоким дозам ингаляционных кортикостероидов добавляют регулярный прием бронхидилататоров. В добавление к ингаляционным ГКС предпочтительно назначать β₂-агонисты длительного действия, теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый препарат или пероральный β₂-агонист длительного действия. Высокие дозы ингаляционных ГКС можно использовать с помощью небулайзера.

Если есть необходимость в длительном назначении пероральных ГКС, то в минимально возможных дозах, лучше всего в виде однократного приема утром.

Ступень 5. К схеме лечения добавляют регулярный прием преднизолона внутрь один раз в день в суточной дозе (признается не всеми авторами).

Лечение больных с обострением ба в стационаре

Начальная оценка

 Анамнез, физикальное обследование (аускультация, участие вспомогательных мышц в дыханиии, ЧСС, ЧДД, ПСВ или ОФВ₁, SatO₂, у крайне тяжелых больных газы артериальной крови, по показаниям – другие анализы).

Начальная терапия

 Ингаляционный ₂-агонист быстрого действия, обычно через небулайзер, одна доза каждые 20 мин на протяжении 1 ч.

 Ингаляция кислорода до достижения SatO₂90% .

 При отсутствии немедленного ответа или если пациент недавно принимал пероральные ГКС, или если имеется тяжелый приступ — системные ГКС.

 При обострении седативная терапия противопоказана.

Повторить оценку

ПСВ, SatO₂, при необходимости другие анализы

Приступ средней тяжести

 ПСВ 60-80% от должного или наилучшего индивидуального значения.

 Физикальное обследование: симптомы умеренно выражены, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы.

 Ингаляционный ₂-агонист и ингаляционный антихолинергический препарат каждые 60 мин.

 Обсудить вопрос о назначении ГКС.

 При наличии улучшения продолжать лечение 1-3 ч.

Тяжелый приступ

 ПСВ60% от должного или наилучшего индивидуального значения.

 Физикальное обследование: резко выражены симптомы в покое, западение надключичных ямок.

 Оценка анамнеза: пациент из группы высокого риска.

 Отсутствие улучшения после начальной терапии.

 Ингаляционный ₂-агонист и ингаляционный антихолинергический препарат.

 Кислород.

 Системный ГКС.

 Возможно подкожное, в/м или в/в введение ₂-агониста.

 Возможно в/в введение метилксантинов.

 Возможно в/в введение сульфата магнезии.

Хороший ответ

 Улучшение сохраняется в течение 60 мин после последнего введения препаратов.

 Физикальное обследование: норма.

 ПСВ70%.

 Нет дистресса.

 SatO₂90%.

Неполный ответ в пределах 1-2 ч

 Оценка анамнеза: пациент из группы высокого риска.

 Физикальное обследование: симптомы от слабо выраженных до умеренных.

 ПСВ70%.

 SatO₂ не улучшается

Неудовлетворительный ответ в пределах 1 ч

 Оценка анамнеза: пациент из группы высокого риска.

 Физикальное обследование: симптомы резко выражены, сонливость, спутанность сознания.

 ПСВ30%.

 рСО₂ 45 мм рт.ст.

 рО₂ 60 мм рт.ст.

Перевод в отделение реанимации / интенсивной терапии

 Ингаляционный ₂-агонист + ингаляционный антихолинергический препарат.

 Внутривенные ГКС.

 Возможно подкожное, в/м или в/в введение ₂-агониста.

 Кислород.

 Возможно в/в введение метилксанакссантинов.

 Возможна интубация и ИВЛ.

Продолжение лечения в стационаре

 Ингаляционный ₂-агонист  ингаляционный антихолинергический препарат.

 Системный ГКС.

 Кислород.

 Возможно в/в введение метилксантинов.

 Мониторинг ПСВ, SatO₂, пульса, концентрации теофиллина.

Выписка домой

 продолжить лечение ингаляционным ₂-агони- стом.

 В большинстве случаев обсудить вопрос о назначении пероральных ГКС.

 Обучение больного: правильный прием препаратов, пересмотр плана лечения, тщательное наблюдение врача.

Улучшение

Нет улучшения

Выписка домой

 Если ПСВ 60% от должных или наилучших индивидуальных величин и сохраняется при проведении пероральной или ингаляционной терапии.

Перевод в отделение реанимации / интенсивной терапии

 Если через 6-12 ч улучшения нет.