VI. Учебная литература.

Основная литература

1. Внутренние болезни / Под ред. А.В. Сумарокова. - М.: Медицина.

2. Лекции преподавателей кафедры.

Дополнительная литература

1. Болезни сердца и сосудов / Под редакцией Е.И. Чазова, Т. 3.

2. Арабидзе Г.Г. и соавт. Артериальная гипертония: Справочное руководство по диагностике и лечению. – М., 1999.

3. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ., 2000.

Литература для повторения

Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 2002.

VII. Тесты самоконтроля и контроля самоподготовки.

1. Определение АГ.

2. Классификация АГ.

3. Этапы диагностического поиска.

4. Принципы лечения АГ.

VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки.

1. Составьте схему диагностического поиска при АГ.

IX. Ситуационная задача.

Больная К., 48 лет. Жалобы на общую слабость, понижение работоспособности, невозможность сосредоточиться на работе, бессонницу, преходящие головные боли ноющего характера в височно-теменной области, тяжесть в голове, головокружения, шум в ушах, сердцебиение, одышку смешанного характера при подъеме на 3 этаж, исчезающую в покое, нарушение зрения, отеки нижних конечностей.

Из анамнеза: считает себя больной в течение 2-х лет. Однако за медицинской помощью не обращалась. Отмечает малоподвижный образ жизни.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Отеки стоп и нижней трети голеней. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок усилен. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1,0 см. Выслушивается акцент II тона над аортой. Пульс напряженный, 82 удара в мин. АД-170/100 мм рт.ст. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

В общем анализе крови и мочи патологии не обнаружено.

Вопросы

1. Выделите ведущие синдромы (симптомы).

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Укажите план лечения.

X. План работы студента на предстоящем занятии.

1. Активное участие в обсуждении поставленных вопросов.

2. Решение проблемных и ситуационных задач.

Глава 5 Бронхиальная астма

I. Мотивация цели.

Бронхиальная астма является тяжелым хроническим заболеванием дыхательных путей и представляет серьезную проблему для здравоохранения во всех странах мира. Эпидемиологические исследования, проведенные в Западной Европе в 90-е годы, свидетельствуют, что в общей популяции бронхиальная астма встречается более чем в 5%.

II. Цель самоподготовки.

Студент должен знать:

1. Определение бронхиальной астмы.

2. Основные механизмы патогенеза.

3. Классификацию бронхиальной астмы.

4. Клинические проявления бронхиальной астмы.

5. Основные группы лекарственных препаратов, используемых для лечения данного заболевания.

6. Понятие астматического статуса.

III. Исходный уровень знаний.

1. Структура воздухоносных путей и паренхимы легких.

2. Методы оценки функции внешнего дыхания.

3. Механизм бронхоконстрикции при бронхиальной астме.

IV. План изучения темы.

1. Определение понятия «бронхиальная астма».

2. Этиология и патогенез бронхиальной астмы.

3. Основные клинические проявления бронхоспастического синдрома.

4. Диагностика бронхиальной астмы.

5. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы.

6. Астматический статус.

V. Краткое содержание темы.

Бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.

БА – независимо от степени тяжести является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей.

Воспаление дыхательных путей вызывает их гиперреактивность, бронхиальную обструкцию и респираторные симптомы.

В результате воспалительного процесса возникает четыре формы бронхиальной обструкции: острый бронхоспазм, отек стенки бронха, хроническая обструкция слизью и ремоделирование стенки бронха.

Атопия, т.е. выработка избыточного количества антител IgE, как реакция на воздействие аллергенов окружающей среды, является важнейшим идентификационным предрасполагающим фактором развития БА.

Триггерные факторы

- Аллергены (клещ домашней пыли, пыльца растений, перхоть животных, плесень, тараканы)

- Раздражающие вещества (табачный дым; вещества, загрязняющие воздух; резкие запахи; пары; копоть)

- Физические факторы (физическая нагрузка, холодный воздух, гипервентиляция, смех, крик, плач)

- Вирусная инфекция верхних дыхательных путей

- Эмоциональные перегрузки (стресс)

- Профессиональные факторы (химические раздражающие вещества, аллергены)

- Лекарственные средства (β-блокаторы, нестероидные противовоспалительные средства)

- Пищевые добавки (метабисульфит, тартразин)

- Изменение погоды

- Эндокринные факторы (менструальный цикл, беременность, заболевания щитовидной железы)

- Время суток (ночь, или, чаще всего, раннее утро)

Симптомы бронхиальной астмы могут варьировать по своей интенсивности и по-разному проявляться у отдельных пациентов.

- Свистящие хрипы, слышные на расстоянии: приступообразные, усиливающиеся при выдохе, купирующиеся под действием ингаляций β₂‑агонистов.

- Кашель: обычно непродуктивный. Симптом непостоянный.

- Чувство сдавления в грудной клетке.

- Эпизодическая одышка – не всегда сопровождается свистящими хрипами.

- Выделение мокроты (обычно скудное).

- Астматическому приступу может предшествовать продромальная симптоматика: зуд под подбородком, чувство дискомфорта между лопатками, необъяснимый страх.

Объективное исследование

Данные объективного исследования могут быть в пределах нормы. Наиболее характерные симптомы бронхиальной астмы:

- экспираторные хрипы (рассеянные); интенсивность хрипов не всегда соответствует тяжести заболевания;

- гиперинфляция (перерастяжение) легких, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

- крепитация/мелкопузырчатые влажные хрипы при аускультации легких;

- сопутствующие заболевания: полипы полости носа, атопический дерматит на сгибательных поверхностях суставов.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики

Оценка функции легких (спирометрия, пиковая скорость выдоха, гиперреактивность дыхательных путей – реакция дыхательных путей на воздействие метахолина, гистамина или физической нагрузки).

Неинвазивное измерение маркеров воспаления дыхательных путей (исследование мокроты на наличие эозинофилов и метахроматических клеток, уровня выделяемого оксида азота или окиси углерода).

Определение аллергического статуса (кожные тесты с аллергенами).

Дифференциальная диагностика

У взрослых пациентов бронхиальная астма обычно не представляет труда для диагностики. Диагноз ставится на основании истории болезни и подтверждается посредством простой спирометрии или пикфлоуметрии. Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями.

- Механическая обструкция дыхательных путей (рентгенография органов грудной клетки, бронхоскопия)

- Хроническая обструктивная болезнь легких (анамнез болезни, исследование функции легких, проба со стероидами)

- Сердечная недостаточность (анамнез заболевания, симптоматика, рентгенография органов грудной клетки)

- Тромбоэмболия легочной артерии (рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ)

- Системные васкулиты, например: синдром Чарга-Стросса, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера (признаки системного поражения)

- Карциноидный синдром при метастазах в печень (признаки системного поражения, высокий уровень гидроксииндолуксусной кислоты в моче)