Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра внутренних болезней № 1
Л.И. Князева, И.И. Горяйнов, М.А. Степченко, А.Н. Крутько, Н.А. Борисова, Л.А. Князева, А.А. Лукашов, Г.И. Мальцева, О.Н. Хилько, Н.С. Мещерина, А.В. Безгин, А.В. Алтунин, Н.В. Дымова
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
по внутренним болезням
для студентов стоматологического факультета
Курск - 2005
УДК 616.155.392(07)076
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности стоматология.
Учебно-методическое пособие по внутренним болезням для студентов стоматологического факультета / Л.И. Князева и соавт. – Курск: КГМУ, 2005. – 328 с.
Составители: проф. Л.И. Князева проф. И.И. Горяйнов доц. М.А. Степченко доц. А.Н. Крутько доц. Н.А. Борисова к.м.н. Л.А. Князева к.м.н. А.А. Лукашов к.м.н. Г.И. Мальцева к.м.н. О.Н. Хилько к.м.н. Н.С.Мещерина к.м.н. А.В.Безгин к.м.н. А.В.Алтунин асс. Н.В. Дымова
Рецензенты: д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии Смоленской государственной медицинской академии Р.С. Богачев д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии Дальневосточного государственного университета С.Л. Жарский
В подготовке врача самостоятельная работа занимает одно из основных мест. Поэтому учебно-методическое пособие, содержащее цели и задачи самоподготовки, контроль исходного уровня знаний, конкретный план изучения каждой темы со списком рекомендуемой литературы может служить ориентировочной основой действий при подготовке студентов к занятиям по внутренним болезням. В пособии представлены современные положения по этиологии, патогенезу, классификации, клиническим проявлениям, диагностике и лечению заболеваний внутренних органов. Учебно-методическое пособие составлено на основе “Программы по внутренним болезням для студентов лечебного факультета”, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации (1999). Данное пособие может быть рекомендовано для подготовки студентов стоматологического факультета к занятиям по внутренним болезням.
|
||||||
ISBN 57487-0981-3 ББК 54.11Я73 |
||||||
|
||||||
© Коллектив авторов, КГМУ, 2005 |
Оглавление
Глава 1. |
Острая лучевая болезнь……………………………………. |
|
Глава 2. |
ИБС: стенокардия…………………………………………... |
|
Глава 3. |
ИБС: инфаркт миокарда…………………………………… |
|
Глава 4. |
Гипертоническая болезнь………………………………….. |
|
Глава 5. |
Бронхиальная астма………………………………………... |
|
Глава 6. |
Хронический бронхит……………………………………… |
|
Глава 7. |
Пневмонии………………………………………………….. |
|
Глава 8. |
Хроническое лёгочное сердце…………………………….. |
|
Глава 9. |
Геморрагические диатезы………………………………….. |
|
Глава 10. |
Аритмии и блокады………………………………………… |
|
Глава 11. |
Острая и хроническая сердечная недостаточность……… |
|
Глава 12. |
Шок, коллапс……………………………………………….. |
|
Глава 13. |
Острый лейкоз. Хронические лимфо- и миелолейкозы…. |
|
Глава 14. |
Витамин В12 и железодефицитные анемии……………… |
|
Глава 15. |
Истинная полицитемия. Множественная миелома……... |
|
Глава 16. |
Хронический пиелонефрит. Хронические гломеруло- нефриты. Хроническая почечная недостаточность……… |
|
Глава 17. |
Миокардиты, кардиомиопатии……………………………. |
|
Глава 18. |
Системные заболевания соединительной ткани…………. |
|
Глава 19. |
Острая ревматическая лихорадка. Ревматические пороки сердца……………………………………………………….. |
|
Глава 20. |
Дифференциальный диагноз суставного синдрома (СКВ, ревматоидный артрит, подагра, остеоартроз)……………. |
|
Глава 21. |
Тромбоэмболия лёгочной артерии………………………... |
|
Глава 22. |
Хронические гепатиты. Циррозы печени………………… |
|
Глава 23. |
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Хронический панкреатит…………………………………... |
|
Глава 24. |
Перикардиты. Плевриты………………………………….... |
|
Глава 25. |
Сахарный диабет…………………………………………… |
|
Глава 26. |
Заболевания щитовидной железы………………………… |
|
Глава 27. |
Желудочно-кишечные и лёгочные кровотечения, крово- харканье. Неотложная помощь……………………………. |
|
Глава 28. |
Синдром Шегрена. Гранулематоз Вегенера. Болезнь Бехчета. Гигантоклеточный артериит…………………….. |
|
Глава 1 Острая лучевая болезнь
I. Мотивация цели.
В настоящее время атомная энергетика получила очень широкое распространение. Нередко атомные электростанции расположены в густонаселенных районах. Существует определенная вероятность возникновения аварийных ситуаций, когда человек может подвергнуться воздействию ионизирующего излучения. Все это диктует необходимость знания радиационной патологии, методов диагностики и неотложной терапии острой лучевой болезни.
II. Цель самоподготовки.
В результате самостоятельного изучения теоретического материала по данной теме студент должен знать:
1. Определение острой лучевой болезни (ОЛБ).
2. Патогенетические механизмы ОЛБ.
3. Классификацию острой лучевой болезни.
4. Клиническую картину ОЛБ.
5. Принципы диагностики ОЛБ.
6. Принципы лечения радиационной патологии.
III. Исходный уровень знаний.
Студент должен знать:
1. Строение атома.
2. Понятие о радиоактивности.
3. Взаимодействие ионизирующего излучения с веществом.
4. Основные дозиметрические величины.
5. Нормальные показатели периферической крови.
IV. План изучения темы.
1. Определение острой лучевой болезни.
2. Классификация ОЛБ.
3. Биологическое действие ионизирующего излучения.
4. Патогенетические механизмы ОЛБ.
5. Клиника ОЛБ по периодам заболевания.
6. Изменения лабораторных показателей при лучевой патологии.
7. Принципы лечения ОЛБ.
V. Краткое содержание темы.
Острая лучевая болезнь (ОЛБ) представляет собой самостоятельное заболевание, развивающееся в результате гибели в основном делящихся клеток организма под влиянием кратковременного (до нескольких суток) воздействия ионизирующей радиации в дозе 1 Гр на значительные области тела.
Причиной ОЛБ могут быть как аварии, так и тотальное облучение организма с терапевтической целью – при трансплантации костного мозга, лечении множественных опухолей.
Патогенез. Под влиянием ионизирующей радиации гибнут прежде всего клетки, находящиеся в митотическом цикле.
К важнейшим особенностям ОЛБ относится строгая зависимость ее проявлений от поглощенной дозы ионизирующей радиации.
Биологический и клинический эффекты определяются, с одной стороны, дозой облучения ("доза - эффект"), а с другой, эти эффекты обусловливаются и мощностью дозы ("мощность дозы - эффект").
Единицей дозы облучения является рентген. Рентген (р) – это такая доза облучения, при которой сопряженная с ней корпускулярная эмиссия образует в 0,001293 г воздуха ионы, несущие одну электростатическую единицу количества электричества каждого знака.
По принятой в настоящее время Международной системе единиц (СИ), поглощенная доза гамма-излучения измеряется в Греях (Гр). 1 Грей равен 100 радам или приблизительно 100 рентгенам (р).
Знание дозы облучения человека играет решающую роль в диагностике и раннем прогнозировании течения острой лучевой болезни, в определении терапевтической тактики до развития основных симптомов заболевания.
В соответствии с дозой лучевого воздействия острую лучевую болезнь принято подразделять на 4 степени тяжести:
1) легкую (доза облучения в диапазоне 1-2 Гр),
2) среднюю (2-4 Гр) ,
3) тяжелую (4-6 Гр),
4) крайне тяжелую (6 Гр) .
При облучении в дозе менее 1 Гр говорят об острой лучевой травме без признаков заболевания, хотя могут быть небольшие изменения в крови в виде преходящей умеренной лейкопении и тромбоцитопении, некоторая астенизация примерно через полтора месяца после облучения.
Клиническая картина острой лучевой болезни, в зависимости от дозы облучения, варьирует от почти бессимптомной при дозах около 1 Гр до крайне тяжелой с первых минут после облучения при дозах 30-50 Гр и более. Болезнь проходит несколько самостоятельных периодов: первичной реакции (рвота, повышение температуры, головная боль непосредственно после облучения); период разгара (разнообразные инфекционные процессы во время агранулоцитоза) и период восстановления.
Сразу после облучения появляется так называемая первичная реакция. Симптомы первичной реакции на облучение складываются из тошноты и рвоты (через 30-90 мин после облучения), головной боли, слабости. С повышением дозы облучения рвота становится многократной. Иногда пострадавшие отмечают металлический вкус во рту. При дозах внешнего облучения 2-3 Гр кроме описанных явлений возникают преходящая гиперемия кожи и слизистых оболочек, отечность слизистой оболочки щек, языка с легкими отпечатками зубов на ней.
Постепенно - в течение нескольких часов - проявления первичной реакции стихают: прекращается рвота, уменьшается головная боль, гаснет гиперемия кожи и слизистых оболочек. Самочувствие больных улучшается, хотя остается выраженная астения и очень быстрая утомляемость (период внешнего благополучия или латентный при дозах менее 5-6 Гр).
Все эти явления в ближайшие дни проходят, но через некоторый срок возникают вновь уже в качестве основных и весьма опасных признаков острой лучевой болезни. При этом, кроме количественных взаимосвязей между дозой и эффектом, между мощностью дозы и эффектом существует и другой характерный для лучевых поражений феномен: чем выше доза, тем раньше будет специфический биологический эффект. Этот феномен заключается в том, что специфическая для первичной реакции рвота при большой дозе возникает раньше, чем основные признаки болезни: радиационный стоматит, энтерит, аллопеция, поражение кожи, падение числа лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов и т.п. Описанный феномен получил наименование зависимости "доза - время эффекта".
У многих пострадавших, вне строгой зависимости от дозы, в первые дни болезни можно отметить преходящее увеличение селезенки, легкую иктеричность склер и повышение уровня непрямого билирубина в крови, затем исчезающие.
Непосредственно вслед за облучением у большинства пострадавших отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, выраженность которого не зависит от дозы. Четко зависят от дозы облучения дальнейшие изменения в картине крови и прежде всего весьма своеобразная динамика содержания лейкоцитов, которую можно представить в виде кривой: при дозах менее 5 Гр число лейкоцитов постепенно падает к 7-12 дню, а затем вновь увеличивается, оставаясь обычно ниже нормального уровня. Срок этого подъема строго связан с дозой: он тем короче, чем выше доза. Этот подъем лейкоцитов получил название абортивного подъема, он заканчивается основным падением числа лейкоцитов, когда на 1-2 нед. наступает агранулоцитоз - падение числа лейкоцитов ниже 1000 в 1 мкл. Затем при дозах облучения менее 6 Гр кроветворение восстанавливается. Сходную с лейкоцитарной кривой претерпевает динамика содержания и тромбоцитов, и ретикулоцитов, нередко смещаясь от нее на 1-2 дня в ту или иную сторону. Показатели лейкоцитарной кривой имеют важное значение в биологической дозиметрии. Падение числа лимфоцитов имеет четкое дозовое значение лишь в первые 2-3 дня после облучения, затем эта зависимость становится менее четкой. Авария на Чернобыльской АЭС ясно показала, что в реальной жизни альтернативы у биологической дозиметрии нет.
До конца 1-й недели после облучения в дозе 4-5 Гр появляется сухость во рту, с трудом отделяется вязкая слюна, на слизистой оболочке полости рта возникают трещины, затем некротические налеты. Поражение слизистых оболочек полости рта развивается само по себе и может предшествовать агранулоцитозу, так как при этих дозах основное и глубокое падение числа лейкоцитов возникает примерно на 12-20-й день (тем раньше, чем выше доза).
С развитием агранулоцитоза состояние слизистых оболочек ухудшается, задерживается их восстановление, развиваются вторичные изменения - пневмония, ангина и другие инфекционные осложнения. Тяжесть состояния усугубляется геморрагическим синдромом. Для врача-стомато- лога необходимо помнить о том, что при облучении в дозах свыше 5 Гр на слизистую оболочку рта развивается так называемый оральный синдром: отек слизистой оболочки рта в первые часы после облучения, кратковременный период ослабления отека и его усиление с 3-4 дня, сухость во рту, нарушение слюноотделения, появление вязкой, провоцирующей рвоту слюны, развитие язв на слизистой оболочке рта. Все эти изменения обусловлены местным лучевым поражением, они первичны и обычно предшествуют агранулоцитозу, который может усугубить инфицированность оральных поражений.
В аварийных условиях возможно облучение слизистой оболочки рта в дозе более 7 Гр при облучении костного мозга в пределах до 4 Гр. В этом случае латентный период, а точнее, период абортивного лейкоцитоза, совпадает с разгаром орального синдрома, который закончится к моменту развития агранулоцитоза. Оральный синдром протекает своеобразно с постепенным ослаблением тяжести рецидивов, иногда затягиваясь на 1,5-2 мес. Со 2-й недели после облучения в дозе менее 5 Гр отек слизистой оболочки рта сменяется появлением плотных белесых налетов на деснах – гиперкератозом, который внешне может напоминать молочницу.
Язвенный стоматит развивается при облучении в дозах более 1 Гр на слизистую оболочку рта и протекает около 1-1,5 месяца. Восстановление слизистой оболочки практически всегда полное: лишь при воздействии на слюнные железы 10 Гр возможно исчезновение саливации.
В период агранулоцитоза при дозах 4-5 Гр возникают признаки радиационной некротической энтеропатии. Некротическая энтеропатия в тяжелых случаях может сопровождаться тяжелой диареей, инвагинацией, прободением кишки и перитонитом.
Примерно через 3-4 мес. при описываемых дозах развивается лучевой гепатит. Поражение печени наиболее ярко демонстрирует цикличность патологического процесса: улучшение показателей до нормы через 2 недели сменяется их ухудшением. Таких циклов может быть несколько, но выраженность всех признаков постепенно ослабевает. Подобная цикличность наблюдается и при лучевом энтерите, стоматите.
При дозах более 10 Гр после облучения можно отметить прогрессирующую, а иногда внезапно развивающуюся общемозговую симптоматику: загруженность, быструю утомляемость, затем спутанность и потерю сознания. Больные погибают при явлениях мозговой комы. При средней и тяжелой степени поражения головного мозга, в диапазоне доз до 6 Гр, у пациентов после выздоровления остаются повышенная утомляемость, склонность к появлению головной боли. Поражение кожи – лучевой дерматит – проходит фазы первичной эритемы, отека, вторичной эритемы, развития пузырей и язв, эпителизации.
Диагностика ОЛБ в настоящее время не представляет трудностей. Характерная картина первичной реакции, ее временные характеристики, а также количественные и временные параметры изменения уровней лимфоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, делают диагностику не только безошибочной, но и точной в отношении степени тяжести.
Все описанные патологические процессы, возникающие под воздействием указанных доз, исчезают, функция органов восстанавливается.
Лечение острой лучевой болезни организуется строго соответственно ее периодам. Лечение первичной реакции симптоматическое: рвоту купируют противорвотными средствами, при неукротимой рвоте - введение гипертонического раствора хлорида натрия; при дегидратации необходимо введение плазмозаменителей.
Лечение некротической энтеропатии: полное голодание (7-10 дней), селективная деконтаминация ЖКТ и профилактика микотических инфекций – неабсорбируемые антибиотики (полимиксин В, канамицин, гентамицин) и фторхинолоны (ципрофлоксацин или полимиксин), антимикотические препараты (нистатин, кетоконазол, флуканазол и др.).
Эмпирическая антибиотическая терапия при агранулоцитозе. Назначение антибактериальных препаратов, обладающих широким спектром антимикробного действия, в максимальных или субмаксимальных дозах (цефалоспорины III, IV поколения – фортум, максипим; карбоксипенициллины – карбенициллин; аминогликозиды - амикацин, гентамицин и др.).
Сепсис и септицемия. Назначаются антибиотики в соответствии с чувствительностью выделенной микрофлоры. Лечение локальных очагов инфекции.
Лечение стоматитов: ежедневные многократные, каждые 20-30 мин, полоскания полости рта различными дезинфицирующими растворами (отвары ромашки, шалфея; фурациллин, перекись водорода, диоксидин, перманганат калия); при болях – орошение лидокаином. Изъязвленные места слизистой смазываются облепиховым маслом, токоферолом (аппликации на язвы).
Возможно местное применение факторов роста: J-CSF или JM-CSM.
При кандидозном стоматите – противогрибковые препараты.
При налетах, изъязвлениях слизистой, расположенных вдоль альвеол зубов, используется метрогил по 500 мг 3 раза в день.
Геморрагический синдром: кровоточивость определяется не только глубиной тромбоцитопении (условно критический уровень тромбоцитов – 20х109/л), но и ее продолжительностью. Могут наблюдаться желудочно-кишечные кровотечения, носовые, кровоизлияния в мозг – переливания свежезамороженной плазмы, гемостатическая терапия (этамзилат натрия, аминокапроновая кислота и др.).
Пример формулировки диагноза: ОЛБ, средней степени тяжести, первичная реакция.
VI. Литература.
Основная литература
Руководство по гематологии / Под ред. акад. А.Н. Воробьева, Т 2. - М.: Ньюдиамед, 2003. - 277 с.
Дополнительная литература
Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рентгенология. - М.: Медицина, 1993. - 546 с.
VII. Вопросы самоконтроля и контроля самоподготовки.
1. Причины ОЛБ.
2. Патогенез ОЛБ.
3. Классификация острой лучевой болезни.
4. Клиника острой лучевой болезни по периодам.
5. Основные проявления периода разгара.
6. Клинические проявления и лечебная тактика при оральном синдроме.
7. Изменения крови в различных периодах ОЛБ.
8. Диагностика ОЛБ.
9. Лечение ОЛБ.
VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки.
1. Изобразите графически взаимосвязь изменений показателей крови и синдромов (симптомов) ОЛБ по периодам.
2. Напишите примерный анализ крови больного с острой лучевой болезнью средней степени тяжести.
3. Опишите изменения на слизистой оболочке рта при ОЛБ.
4. Составьте схему лечения больных ОЛБ.
IX. Ситуационная задача.
Больной Н., 27 лет, инженер, работник атомной электростанции. Во время аварийного сброса радиоактивной охлаждающей жидкости атомного реактора находился в непосредственной близости от источника радиации в течение 1,5 часов в связи с выполнением неотложных аварийных работ. Через 2 часа после аварии у больного развилась общая слабость, головокружение, тошнота, многократная рвота, трижды жидкий стул, ноющие боли в животе, появилась гиперемия кожи рук, лица, ощущение першения и жжения в горле, сердцебиение, отмечалось повышение температуры до 37,3°С. Указанная симптоматика сохранялась в течение 2 суток. Затем состояние улучшилось, рвота, тошнота, понос прекратились, першение и жжение в горле исчезли, температура тела нормализовалась. Сохранялась общая слабость, недомогание.
Через 7 дней у больного вновь поднялась температура до 38,7°С, появились боли в животе режущего характера, понос с примесью крови, иногда черный стул, исчез аппетит. Отмечалась кровоточивость десен, отек слизистой оболочки рта, носовые кровотечения, жжение за грудиной, усиливающееся при глотании. Началось выпадение волос, возникли парестезии конечностей, лабильность психики, галлюцинации.
Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, петехиальная сыпь, подкожные кровоизлияния. При осмотре ротовой полости - герпес на губах, язвенный стоматит, отек и кровоизлияния в слизистую оболочку. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 100 уд/мин., АД — 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации по ходу толстого кишечника, перитонеальные симптомы отрицательные.
Вопросы
1. Выделите основные клинические синдромы (симптомы).
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования больного.
4. Укажите принципы лечения.