44. Хроническийгломерулонефрит: определение, клиническая и морфологическая классификация. Диагностика. Принципы диагностики и терапии нефротического варианта заболевания.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) – это воспалительное заболевание почек иммунного генеза с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и/или внепочечными симптомами с неуклонно прогрессирующим течением и исходом в хроническую почечную недостаточность.

Морфологические варианты ХГН

1. Мембранозная нефропатия

2. Мембранознопролиферативный (мезангиокапиллярный)

3. Мезангиопролиферативный

4. Минимальные изменения (липоидный нефроз)

5. Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)

6. Фибропластический (стадия нефросклероза) – исход всех преды-дущих форм

Клинические варианты ХГН

1. Нефротическая форма

2. Гипертоническая форма

3. Смешанная форма

4. Латентная форма или изолированный мочевой синдром (ИМС)

5. Гематурическая форма (встречается в 6-10% случаев)

Лечение ХГН

1. Иммуносупрессия:

• кортикостероиды (преднизолон)

• цитостатики (циклофосфан) и селективные иммунодепрессанты (такролимус, мофетиламикофенолат и др.).

• циклоспорин А.

2. Антикоагулянты (гепарин и низкомолекулярные гепарины).

3. Антиагреганты (курантил, трентал).

4. Антитромбоцитарные средства (клопидогрель, плавикс).

5. Мембраностабилизаторы (эссенциале).

6. Антиоксиданты (витамин Е, А: аэвит).

7. Блокаторы синтеза холестерина и триглицеридов – статины (симвастатин, правастатин, ловастатин и др.).

8. Гипотензивные средства (ингибиторы АПФ: эналаприл, лизино-прил, квинаприл и др.; антагонисты рецепторов к АТ II: лозартан, валсартан и др.; блокаторы медленных кальциевых каналов: верапамил, амлодипин, лацидипин и др.; адреноблокаторы (бета и альфа). Синтезированы новые препараты, содержащие комбинацию ИАПФ и ингибитора нейтральнойэндопептидазы (гликоприлат). ИАПФ и АРА II обладают также и нефропротективным действием.

9. Диуретики - тиазидовые, петлевые и др. (гипотиазид, фуросе-мид).

Показаниями к проведению патогенетической 3- и 4-компонентной терапии, которая включает: ГКС (ГКС+цитостатик), антикоагулянты и антиагреганты, являются:

• высокая активность ГН, т.е. гломерулонефрит с нефротическим синдромом;

• быстропрогрессирующий ГН (с нарастанием уровня креатинина).

ГКС и цитостатики используют как перорально, так и в виде

«пульс-терапии»: применяют сверхвысокие дозы метилпреднизолона (1000 мг/сут) и цитостатиков в/в капельно в течение 3-х дней.

Диагностика хронического гломерулонефрита

Ведущими критериями диагностики хроническогогломерулонефрита служат клинико-лабораторные данные. При сборе анамнеза учитывается факт наличия хронических инфекций, перенесенного острого гломерулонефрита, системных заболеваний.

Типичными изменениями общего анализа мочи служит появление эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, белка, изменение удельного веса мочи. Для оценки функции почек проводятся пробы Зимницкого и Реберга.

В крови при хроническом гломерулонефрите обнаруживается гипопротеинемия и диспротеинемия, гиперхолестеринемия, увеличивается титр антител к стрептококку (АСЛ-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа), снижается содержание компонентов комплемента (СЗ и С4), повышается уровень IgM, IgG, IgА.

УЗИ почек при прогрессирующем течении хроническогогломерулонефрита обнаруживает уменьшение размеров органов за счет склерозирования почечной ткани. Экскреторная урография, пиелография, нефросцинтиграфия помогают оценить состояние паренхимы, степень нарушения функции почек.

45. Гипертонический вариант хронического гломерулонефрита. Клинико-лабораторная диагностика. Принципы лечения. Концепция нефропротективной терапии.

Гипертонический гломерулонефрит встречается в 20% случаев. Для него характерны повышение артериального давления и минимальные изменения в моче (незначительные протеинурия и гематурия). Артериальная гипертония хорошо переносится больными, и длительное время при отсутствии отеков больной не обращается к врачу. Течение болезни благоприятное, напоминает латентную форму хронического гломерулонефрита. Наиболее грозное осложнение этого варианта — приступы сердечной астмы как проявление левожелудочковой сердечной недостаточности. В целом течение этого варианта длительное, но неуклонно прогрессирующее с обязательным исходом в хроническую почечную недостаточность.

Первым симптомом хронической почечной недостаточности является снижение относительной плотности мочи (гипостенурия) с увеличением количества выделяемой мочи и превышением его над количеством выпитой жидкости (полиурия), увеличением диуреза и ночное время (никтурия). В дальнейшем относительная плотность остается низкой — ниже 1010 (изостенурия). С целью выявления этих симптомов проводится проба Зимницкого, которая позволяет оценить способность почек к концентрированию и разведению мочи.

Лечение и уход. Лечение больных хроническим гломерулонефритом определяется клиническим вариантом, прогрессированием патологического процесса в почках, развивающимися осложнениями. Эффективное лечение артериальной гипертонии, отеков и инфекционных осложнений продлевает жизнь больным и отдаляет развитие почечной недостаточности. Общими при лечении являются следующие мероприятия:

1) соблюдение определенного режима;

2) диетические ограничения;

3) медикаментозная терапия (не является обязательной для всех больных хроническим гломерулонефритом).

Режим каждого больного определяется клиническими проявлениями болезни. Общими для всех является необходимость избегать охлаждения, чрезмерного физического и психического утомления. Категорически запрещается ночная работа, на открытом воздухе в холодное время года, в горячих цехах и сырых помещениях. Рекомендуется отдых в постели днем в течение 1—2 ч. Раз в год больной должен быть госпитализирован. При простудных заболеваниях больного следует выдержать на домашнем режиме и при выписке на работу сделать контрольный анализ мочи, а при малейших признаках обострения — госпитализировать.

Необходимо систематическое консервативное лечение хронических очагов инфекции: тонзиллита, аднексита, холецистита, пародонтита.

Диета зависит от клинического варианта хронического гломерулонефрита и функционального состояния почек. При хроническом гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом и сохранной азотовыделительной функцией можно назначить общий стол (диета № 15), но при этом следует ограничить прием поваренной соли до 8—10 г в сутки; ограничиваются мясные бульоны. При хроническом гломерулонефрите гипертонического и нефротического вариантов количество поваренной соли снижается до 6 г в сутки, а при нарастании отеков—до 4 г. Количество принимаемой жидкости соответствует суточному диурезу. Белок дают из расчета 1 г на 1 кг массы тела (диета № 7) с добавлением количества, соответствующего суточной потере белка. Белок ограничивают при первых признаках почечной недостаточности; этим же больным увеличивают до 2 л в сутки прием 

Диагностика хронического гломерулонефрита

Ведущими критериями диагностики хронического гломерулонефрита служат клинико-лабораторные данные. При сборе анамнеза учитывается факт наличия хронических инфекций, перенесенного острого гломерулонефрита, системных заболеваний.

Типичными изменениями общего анализа мочи служит появление эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, белка, изменение удельного веса мочи. Для оценки функции почек проводятся пробы Зимницкого и Реберга.

В крови при хроническом гломерулонефрите обнаруживается гипопротеинемия и диспротеинемия, гиперхолестеринемия, увеличивается титр антител к стрептококку (АСЛ-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа), снижается содержание компонентов комплемента (СЗ и С4), повышается уровень IgM, IgG, IgА.

УЗИ почек при прогрессирующем течении хронического гломерулонефрита обнаруживает уменьшение размеров органов за счет склерозирования почечной ткани. Экскреторная урография, пиелография, нефросцинтиграфия помогают оценить состояние паренхимы, степень нарушения функции почек.

Для выявления изменений со стороны других систем проводится ЭКГ и ЭхоКГ, УЗИ плевральных полостей, осмотр глазного дна.