32. Хронический миелолейкоз. Определение. Патогенетические аспекты. Клиническая картина, диагностика. Подходы к терапии.

Хроническиймиелолейкоз - клональноемиелопролиферативное заболевание, возникающее из ранних предшественников миелопоэза, морфологическим субстратом которого являются преимущественно созревающие и зрелые гранулоциты, в основном нейтрофилы. ХМЛ - это опухоль, ассоциирующаяся со специфической хромосомной аномалией в гемопоэтических клетках – t (9, 22). Появление Рh-хромосомы (филадельфийской) отмечается в 90-95% случаев ХМЛ.

Этиология, как и у всех лейкозов, не выяснена, большое значение имеет радиация.Заболеваемость ХМЛ приблизительно одинакова во всем мире – 1,0 1,5 на 100000 человек в год. «Пик» заболеваемости приходится на возраст 30-40 лет. Несколько чаще болеют мужчины (1,3:1). Средняя продолжительность жизни 3,5-5 лет.

ХМЛ условно подразделяется на стадии:

1. Хроническая (начальная, развернутая)

2. .2. Акселерации (переходная).

3. 3. Терминальная или фаза бластной трансформации.

Часто изменения в крови обнаруживаются случайно - гипертромбоцитоз, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, относительная лимфопения, иногда увеличение эозинофилов и базофилов, СОЭ - в норме.

В дебюте заболевания жалоб больные обычно не предъявляют, но может быть общая слабость, утомляемость. Иногда первыми симптомами служат тяжесть и боль в левом подреберье в связи с увеличением селезенки. В начальной стадии больные за медицинской помощью обычно не обращаяются. Продолжительность этого периода 6-12 месяцев.

Затем наблюдается прогрессирующее увеличение селезенки (появляется дискомфорт, чувство тяжести в левом подреберье, физические нагрузки провоцируют острую боль и развитие инфаркта селезенки).

Лечение. Наблюдение, избегать солнца, переохлаждения.Основным средством лечения является миелосан, гидроксимочеви-на (гидреа). В фазе акселерации могут быть использованы 6-меркаптопурин, малые дозы цитозара, метотрексат, преднизолон. Лечение терминальной стадии: протоколы "7+3", "5+2" (цито-зар+рубомицин), СОАР (циклофосфан, винкристин, цитозар, преднизо-лон), СНОР (циклофосфан, винкристин, рубомицин, преднизолон). Больные часто нуждаются в гемотрансфузиях (при гемоглобине ниже 80 г/л), часто наблюдаются инфекционные осложнения – назначается антибактериальная терапия.На сегодняшний день единственным методом, излечивающим ХМЛ, признана аллогенная трансплантация костного мозга.

Перспективные подходы к терапии ХМЛ.

1. Трансплантация Рh-негативных гемопоэтических клеток, полученных из периферической крови больных ХМЛ в раннюю фазу болезни.

2. Особое внимание уделяется ингибитору Bcr-Ablтирозинкиназы – Гливеку (STI-571).

3. Применение ГМ-КСФ (гранулоцитарно-макрофагальных колониестимулирующих факторов).

33. Хронический лимфолейкоз. Определение. Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Подходы к терапии.

Хронический лимфолейкоз(ХЛЛ) - представляет собой доброкачественную опухоль, ее субстрат составляют преимущественно морфологически зрелые лимфоциты. У 95-98% больных ХЛЛ - это В-клеточная опухоль.

Этиология и патогенезБолезнь проявляется лимфатическим лейкоцитозом, диффузной лимфоцитарной пролиферацией в костном мозге, увеличением лимфатических узлов, селезенки и печени.

ХЛЛ составляет 30-35% от всех лейкозов, мужчины поражаются чаще в 2 2,5 раза, возраст старше 60 лет. При многочисленных эпидемиологических исследованиях до сих пор не удалось оценить роль каких-либо мутагенных факторов.

Классификация ХЛЛ имеет значение для клиники: начальная стадия, развернутая стадия, терминальная стадия. Для стадирования также используются классификации ХЛЛ К. Rai и J. Binet, учитывающие лимфоцитоз, гепато- и спленомегалию, анемию, тромбоцитопению и увеличение лимфатических узлов.

Начальная стадия. Обычно компенсированные больные в дебюте заболевания выявляются случайно. Пальпируются небольшие лимфатические узлы 1-1,5 см в диаметре, мягкие, подвижные, эластичные, безболезненные. Печень и селезенка не увеличены, иногда у края реберной дуги. Может быть изменен общий анализ крови.

В гемограмме - лейкоциты до 50-60 тыс., незначительная тромбоцитопения, абсолютный лимфоцитоз не менее 1 месяца, клетки Боткина-Гумпрехта. В костном мозге увеличен процент лимфоцитов (не меньше 30%). Продолжительность начального периода до 3-х лет.

II стадия (развернутая).Генерализованное увеличение лимфатических узлов. Они не спаяны между собой, подвижны, безболезненны - исключение составляют лимфатические узлы, расположенные у сплетений (например, плечевого). Обращает на себя внимание у таких больных одутловатость лица, шум в ушах, цианоз, осиплость голоса, расширение вен грудной клетки. Рентгенологически увеличены лимфатические узлы средостения. Увеличение лимфоидной ткани брюшной полости приводит к диарее. Может быть инфильтрация нервных корешков. Чаще поражается VIII пара черепных нервов.

В развернутой стадии ХЛЛ подразделяется на варианты

- Доброкачественный - характеризуется лимфоцитозом в крови па-раллельно с ростом числа лейкоцитов на протяжении нескольких лет, медленным ростом лимфатических узлов (чаще поражаются шейные).

-Генерализованная (прогрессирующая) форма или типичный клинический вариант - изменения нарастают быстро от месяца к месяцу (количество лейкоцитов и величина л/у). Консистенция лимфатических узлов может быть тестоватой, мягкой или слегка эластичной.

- Спленомегалическая форма - нет значительного увеличения лимфатических узлов, большая плотная селезенка (занимает почти всю левую половину брюшной полости), незначительный лейкоцитоз в периферической крови.

- Опухолевая форма - быстрый рост и значительное увеличение лимфатических узлов (консистенция их плотная) при невысоком лейкоцитозе. Увеличены миндалины, умеренная спленомегалия .

- Костномозговая форма характеризуется отсутствием гепатоспленомегалии, нет больших лимфатических узлов и большого количества лейкоцитов. Однако течение тяжелое. Ведущий синдром - анемический. Геморрагический синдром обусловлен тромбоцитопенией. Возможен сепсис, частые инфекции. Характерна быстропрогрессирующая панцитопения, тотальное или частичное замещение костного мозга зрелыми лимфоцитами.

-Пролимфоцитарная форма - 15% и более клеток представленыпролимфоцитами.

III стадия -терминальная (кахектическая) - выражены анемиче-ский, геморрагический, интоксикационный синдромы, синдром инфекционных осложнений . Увеличенные лимфатические узлы приобретают каменистую плотность, инфильтрируют и сдавливают соседние ткани, вызывая отек и болевой синдром. Возможно развитие нейролейкемии. Может быть появление бластов в периферической крови, бластный криз или саркоматизация лимфатических узлов.

Лечение: в начальной стадии "Д" наблюдение, запрещены инсоля-ция, переохлаждение, анальгетики, сульфаниламиды, барбитураты; рекомендуется щадящий режим, ограничение физических нагрузок.

Начало цитостатической терапии решается индивидуально. При появлении первых симптомов прогрессирования проводят первично-сдерживающую терапию хлорбутином, циклофосфаном.

"Золотой стандарт" лечения ХЛЛ - схемы СОР (винкристин, цик-лофосфан, преднизолон), СОРР (+прокарбазин или натулан), С НОР (циклофосфан, преднизолон, винкристин + гидроксиадриамицин или адриабластин).

Лучевая терапия - при симптомах сдавления органов лимфатическими узлами.

Эритроцитарная масса, тромбоконцентрат - по показаниям.

Плазмаферез - при интоксикационном синдроме.

При наличии инфекции - антибактериальная терапия как можно раньше в высоких терапевтических дозах.