54. Анафилактический шок. Этиология. Классификация. Диагностика. Алгоритм оказания неотложной помощи.

Анафилактический шок - это состояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при повторном введении чужеродных белков и сывороток, медикаментов, при укусе перепончатокрылых. Одно из наиболее грозных и сложных осложнений лекарственной аллергии, заканчивающееся примерно в 10-20% случаев летально. Скорость возникновения анафилактического шока от нескольких секунд или минут до 2 часов от начала контакта с аллергеном. В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. Однако большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока.

Патогенез. Общий и наиболее существенный признак шока - остро наступающее уменьшение кровотока с нарушением периферического, а затем и центрального кровообращения под влиянием гистамина и других медиаторов, обильно секретируемых клетками

Клиническая картина. Степень выраженности анафилактического шока зависит от быстроты развития сосудистого коллапса и нарушения функции головного мозга.

Легкая степень анафилактического шока (продолжительность развития - от нескольких минут до 2 ч) проявляется гиперемией кожных покровов, зудом, чиханием, першением, ринореей, головокружением, головными болями, гипотензией, тахикардией, чувством жара, нарастающей слабостью, неприятными ощущениями в различных областях тела.

Средняя степень тяжести анафилактического шока характеризуется наиболее развернутой клинической картиной: токсидермией, отеком Квинке, конъюнктивитом, стоматитом, циркуляторными нарушениями - учащением сердцебиения, болями в сердце, аритмией, понижением АД, резкой слабостью, головокружением, нарушением зрения, беспокойством, возбуждением, чувством страха смерти, дрожанием, бледностью, холодным липким потом, снижением слуха, звоном и шумом в голове, обморочным состоянием.

Тяжелая степень анафилактического шока - молниеносно развива-ется коллапс (бледность, цианоз, нитевидный пульс, резкое снижение АД), коматозное состояние (с потерей сознания, непроизвольными дефекацией и мочеиспусканием), зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует.

Классификация по клиническому течению анафилактического шока:

1. Молниеносное течение - острейшее начало, с быстрым, прогрессирующим па-

дением АД, потерей сознания, нарастающей дыхательной недостаточностью. Отличи-

тельная черта молниеносного течения шока - резистентность к интенсивнойпротиво-

шоковой терапии и прогрессирующее развитие вплоть до глубокого коматозного со-

стояния. Смерть наступает обычно в первые минуты или часы в связи с поражением

жизненно важных органов.

2. Рецидивирующее течение - характерно возникновение повторного шокового

состояния через несколько часов или суток после наступившего клинического улучше-

ния. Иногда рецидивы шока протекают значительно тяжелее, чем начальный период, они

более резистентны к терапии.

3. Абортивное течение - асфиксический вариант шока, при котором у больных

клинические симптомы легко купируются, зачастую не требует применения каких-либо

лекарственных препаратов.

Лечение анафилактического шока основано на:

1) блокировании поступления лекарства-антигена в кровоток;

2) нейтрализации биологически активных веществ, обильно секретируемых и поступающих в кровоток в результате реакции антиген - антитело;

3) восстановлении гипофизарно-надпочечниковой недостаточности;

4) выведении больного из коллапса;

5) снятиибронхоспазма;

6) ликвидации явлений асфиксии;

7) уменьшении проницаемости сосудистой стенки;

8) воздействии на психомоторное возбуждение;

9) предотвращении поздних осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта, ЦНС.

Неотложная помощь. Прежде всего необходимо уложить больно-го, повернуть его голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии (если у больного есть зубные протезы, следует их вынуть), к ногам приложить теплые грелки.

Выше места введения медикамента необходимо по возможности наложить жгут. Место введения аллергена обколоть 0,1% раствором адреналина (1-0,5 мл) и приложить к нему лед для предотвращения всасывания аллергена, а в случае приема его внутрь сделать промывание желудка. Ввести подкожно 1 мл 0,1% раствора адреналина, 2 мл кордиамина, 16 мг дексаметазона или 125 мг гидрокортизона.

Инъекции адреналина и кордиамина в случае необходимости мож-но повторять через каждые 10-15 мин до подъема АД. Если повторные подкожные инъекции адреналина неэффективны, нужно внутривенно ввести 0,5 мл адреналина с 20 мл 40% раствора глюкозы, так как адреналин восстанавливает тонус сосудов и является мощным антагонистом выброса гистамина.

55. Сахарный диабет. Этиология, патогенез, классификация. Диагностика. Клиническая картина. Подходы к терапии.

Сахарный диабет – системное заболевание гетерогенного характера, развивающееся в результате абсолютного (I тип) или относительного (II тип) дефицита инсулина, приводящего первоначально к нарушению углеводного обмена, а затем к нарушению всех видов обмена веществ и поражению всех функциональных систем данного организма.

При сахарном диабете происходит развитие макро– и микроангиопатии, т. е. поражаются сосуды малого и большого калибра. Таким образом, при сахарном диабете повреждение сосудов носит генерализованныйхарактер.В результате нарушается кровоснабжение органов и тканей организма, что приводит к нарушению их функции, что может представлять в запущенных случаях опасность для жизни больного.

КлассификацияВ настоящее время признана классификация ВОЗ 1999 г., согласно которой выделяют следующие виды сахарного диабета:

1) сахарный диабет I типа

а) аутоиммунный;

б) идиопатический;

2) сахарный диабет II типа;

3) другие специфические типы сахарного диабета;

4) гестационный сахарный диабет.

Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый) характеризуется деструктивным поражением ?-клеток поджелудочной железы, что приводит к развитию абсолютной инсулиновой недостаточности.

Сахарный диабет II типа характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью и резистентностью тканей к воздействию инсулина.

Клиника

Все симптомы сахарного диабета можно подразделить на две группы: симптомы гипергликемии и симптомы, специфичные для сахарного диабета I или II типа.

Симптомами гипергликемии являются следующие: жажда, полиурия, кожный зуд и повышенная склонность к различным инфекциям.

В том случае, если все вышеперечисленные симптомы возникают в результате неадекватной сахароснижающей терапии, то их рассматривают как симптомы декомпенсации сахарного диабета.

Специфическими жалобами для сахарного диабета I типа являются значительное снижение массы тела, слабость, которая может быть ярко выраженной, снижение работоспособности, отмечается больными повышенная сонливость.

Подозрительным на наличие сахарного диабета II типа являются следующие патологические состояния организма: хронические гнойничковые процессы на коже, липоидный некробиоз, кандидоз кожи и слизистых оболочек, фурункулез, хронические инфекции мочевых путей, хронический конъюктивит, катаракта, зуд влагалища, аменорея и воспалительные заболевания половых органов неспецифического характера у женщин.

Основными принципами лечения СД являются

1. Компенсация дефицита инсулина.

2. Коррекция гормонально-метаболических нарушений.

3. Предупреждение и лечение поздних осложнений СД.

Эти принципы базируются на следующих ключевых звеньях тера-пии СД:

1. Диета 9.

2. Индивидуальные физические нагрузки.

3. Сахароснижающие лекарственные препараты:

а) инсулин,

б) таблетированныесахароснижающие препараты.

4. Обучение больных.