Вопрос 30. Болезнь Рандю-Ослера: понятие, клиническая картина, осложнения, принципы диагностики и лечения.

Ослера — Рандю болезнь (V.Osler, англ. врач. 1849—1919; Н.J. Rendu, франц. врач, 1844—1902, синоним: болезнь Ослера, синдром Ослера, болезнь Рандю — Вебера — Ослера, семейная наследственная телеангиэктазия, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, геморрагический ангиоматоз)наследственное заболевание, характеризующееся телеангиэктазиями — локальным расширением мелких сосудов (венул и капилляров) вследствие их структурной неполноценности; проявляется геморрагиями.

Клиническая картина.Телеангиэктазии начинают формироваться в возрасте 6—10 лет, наиболее отчетливо проявляются в возрасте 40—50 лет. Они имеют вид небольших (1—3 мм) плоских непульсирующих пурпурно-фиолетового цвета образований, бледнеющих при надавливании, часто кровоточащих при незначительной травме. Телеангиэктазии могут локализоваться на слизистой оболочке носа, губ, десен, языка, щек, на коже волосистой части головы, лица (особенно патогномоничны телеангиэктазии на крыльях носа и мочках ушных раковин), конечностей, туловища, а также на конъюнктиве и под ногтями; при генерализованной форме и во внутренних органах (легкие, печень, селезенка, почки) и костях (чаще позвоночнике). Характерны частые, профузные, не связанные с внешними причинами носовые кровотечения, которые наблюдаются у 80% больных.

Дифференциальный диагноз проводят с рядом наследственных, мягко протекающих коагулопатий, для которых характерны изменения коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза, например с болезнью Виллебранда.

Лечение симптоматическое. Его проводят амбулаторно, при значительной кровопотере — в терапевтическом или гематологическом стационаре. Для коррекции железодефицитной анемии показаны препараты железа (гемостимулин, ферроплекс, феррокаль); при более выраженной анемии эритроцитная масса. При носовых кровотечениях в зависимости от их тяжести производят тампонаду полости носа, прижигание слизистой оболочки носа, иссечение слизистой оболочки с пораженными сосудами и др. При наличии кровоточащих телеангиэктазии осуществляют криогенную деструкцию. При обострении кровоточивости в климактерическом периоде назначают гормональную терапию.

31. Острые лейкозы. Определение, классификация. Клинические синдромы. Принципы диагностики и терапии.

Острый лейкоз - это быстро развивающееся заболевание костного мозга, при котором происходит бесконтрольное накопление незрелых белых клеток крови в костном мозге, периферической крови и различных внутренних органах. Острый лейкоз подразделяют на лимфобластный (ОЛЛ) и миелобластный (ОМЛ).

Классификация.

1. Острый миелобластный

2. Острый миеломонобластный

3. Острый промиелоцитарный

4. Острый эритромиелоз, болезнь ДиГульельмо

5. Острый мегакариобластный, включая вариант с миелофиброзом

6. Острый малопроцентный

7. Острый лимфобластный (преобладают незрелые, реже зрелые Т- и В-клеточные фенотипы)

8. Острый недифференцируемый

9. Эозинофильный, базофильный, плазмобластный острые лейкозы встречаются редко.

Клинические синдромы.Острый лейкоз охватывает почти все системы организма, основная клиническая картина ярко очерчена и типично складывается из 5 основных синдромов:

1) опухолевой инфильтрации (гиперпластического);

2) геморрагического;

3) анемического;

4) интоксикационного;

5) синдрома инфекционных осложнений.

Проявления гиперпластического синдрома весьма разнообразны и не ограничиваются такими явными симптомами, как умеренное и безболезненное увеличение периферических лимфоузлов, печени и селезенки.

Для врача-стоматолога важно помнить о лейкемической инфильтрации десен, которые при этом гиперемированы, нависают над зубами, могут наблюдаться очаги некроза. Для острого лейкоза характерны лейкозная инфильтрация легочной ткани, поражение желудочно-кишечного тракта (изъязвления и некротические процессы в пищеводе, желудке, кишечнике; лейкозная инфильтрация червеобразного отростка; псевдосиндром острого живота), лейкемическая инфильтрация миокарда. Поражение нервной системы (нейролейкемия) проявляется в виде менингоэнцефалического синдрома, периферических поражений нервных корешков и стволов, изолированных нарушений функции черепно-мозговых нервов. В процесс вовлекаются глазодвигательный, слуховой, лицевой и тройничный нервы.

Лечение. При остром лейкозе применяются следующие цитостатические препараты: антиметаболиты, антимитотические средства, алкилирующие соединения, противоопухолевые антибиотики, ферментные препараты, глюкокортикоиды.

Различают следующие этапы лечения острых лейкозов:

Первый этап лечения - индукция ремиссии.

Заключается в проведении курсовой циклической интенсивной цитостатической химиотерапии по одной из программ. В случае более глубокой лейкопении (уровень лейкоцитов ниже 2 тысяч) проводят короткий курс интенсивной терапии кортикостероидами в сочетании с инфузиямитромбо и лейкоцитарной массы в течение 5 - 7 дней, а затем при стабилизации количества лейкоцитов на уровне 2 тысяч приступают к полихимиотерапии.

Второй этап цитостатического лечения - консолидация ремиссии. Проводится в период становления ремиссии, подтвержденной не только гемограммой, но и миелограммой (лучше данными трепанобиопсии). Необходимость данной терапии обусловлена стремлением к более полной эрадикации лейкозных клеток, а также для более выраженного "сдерживающего" влияния на дремлющую лейкозную клеточную субпопуляцию. Лечение на этом этапе проводят теми же препаратами, что и на первом. Однако препараты назначаются в меньших дозировках.

Третий этап - лечение в период ремиссии. В этот период задачей терапевтического воздействия является максимальная редукция бластных клеток, постоянный контроль за переходом лейкозных клеток "дремлющей" субпопуляции в активную пролиферирующую.

Четвертый этап - лечение рецидива. Процесс еще более трудный, чем получение ремиссии при помощи индукционной терапии, так как рецидив указывает на резистентность клеток к противолейкозной терапии.

Пятый этап - лечение в терминальной стадии. Используется посиндромная терапия. Монотерапияцитохимическимипреаратами при лечении лейкозов в настоящее время имеет ограниченные показания (исходная лейкопения, пожилой возраст больных). Широко применяется полихимиотерапия - схемы, составленные из ряда цитостатических средств с учетом избирательного действия их на различные фазы клеточного цикла бластных клеток. Перерывы между курсами лечения чаще составляют 10-11 дней, что соответствует времени перехода функционально неактивной покоящейся популяциибластных клеток в цикл митоза.При острых нелимфобластных лейкозах основными препаратами для индукции ремиссии являются цитозар и рубомицин (схема: «7+3» предпологает внутривенное введение цитозара в течение 7 дней и рубомицина в течение 3 дней).