Лечение хсн.
Определение.
ХСН - это клинический синдром, при котором работа сердечно - сосудистой системы не может обеспечить органы и ткани необходимым количеством крови или обеспечивает их за счёт повышенной работы. Этиология.
ХСН - это исход многих заболеваний сердечно - сосудистой системы.
С учётом нозологической формы и особенностей гемодинамики они делятся на:
1. Поражение мышцы сердца (систолическая миокардиальная недостаточность):
Миокардиты, токсико - аллергические поражения миокарда
Кардиомиопатии
Поражение миокарда вследствие нарушения его кровоснабжения (ИБС)
Поражение миокарда при диффузных (системных) заболеваниях соединительной ткани
Поражение миокарда при эндокринных заболеваниях
2. Гемодинамические перегрузки сердечной мышцы:
2.1. давлением (систолическая перегрузка)
Стенозы устья аорты и лёгочной артерии, отверстия митрального и трикуспидального клапанов
Артериальная гипертония
Лёгочная гипертония
2.2. объёмом (диастолическая перегрузка)
Недостаточность клапанов сердца (митрального, аортального, трикуспидального)
Внутрисердечные шунты
2.3. комбинированная (объёмом и давлением) 2.3.1. Сложные пороки сердца
3. Нарушение диастолического наполнения желудочков (преимущественно диастолическая недостаточность):
Гипертрофическая к^ардиомиопатия
Слипчивый и выпотной перикардит
Болезни накопления: гемохроматоз, амилоидоз
«Сердце спортсмена»
4. Состояния с большим сердечным выбросом (повышение потребности в притоке крови):
Анемии
Ожирение
Тиреотоксикоз
Из всего многообразия причин более половины всех случаев ХСН составляют ИБС и ГБ или сочетание этих заболеваний.
К факторам риска ХСН относятся:
Возраст
Мужской пол
Артериальная гипертония
ИБС
Сахарный диабет
Ожирение
Патогенез.
В ответ на действие этиологических факторов происходит нарушение насосной функции сердца: снижается сердечный выброс, что ухудшает кровоснабжение органов и тканей.
Для того чтобы поддержать кровоснабжение на должном уровне, подключаются компенсаторные механизмы.
Активизация симпатико — адреналовой системы, результатом чего является тахикардия и сужение сосудов. Насосная функция сердца повышается за счёт частоты и силы сердечных сокращений.
В дальнейшем количество и чувствительность адренорецепторов уменьшается, и сердце перестаёт реагировать на катехоламины (адреналин и норадреналин). К тому же сужение сосудов в артериальном русле увеличивает периферическое сопротивление и постнагрузку, а в венозной системе увеличивает венозный возврат крови к сердцу и преднагрузку.
Активизацияренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Ишемия почек, как следствие уменьшения её кровоснабжения, стимулирует выработку ренина, который, в свою очередь, приводит к образованию ангиотензина II. Ангиотензин II усугубляет спазм сосудов и повышает периферическое сопротивление, а также увеличивает продукцию альдостерона надпочечниками. Гиперпродукция альдостерона способствует задержке натрия и воды, что приводит к увеличению ОЦК и увеличению притока крови к сердцу. Задержка натрия и воды будет способствовать развитию отёков.
Увеличение продукции антидиуретического гормона.
Это приведёт к увеличению ОЦК и способствует дальнейшей вазоконстрикции (сужению сосудов). 'J&
Увеличение ОЦК и уровня венозного возврата крови к сердцу приведут к гипертрофии миокарда. Сначала это положительный момент, так как гипертрофированная мышца может совершать большую работу. Но в
последующем в ней развиваются склеротические процессы из-за нарушения питания (мышца увеличилась, а кровеносная система осталась прежней) и сократительная способность его снижается. Происходит перерастяжение волокон миокарда - «ремоделирование миокарда».
Изменения в миокарде делают сокращения сердца менее совершенными, часть крови после систолы остаётся в камерах сердца, что приводит к расширению камер, то есть формируется дилатация.
Нарушается продукция вазодилатирующих факторов (оксид азота) Сначала происходит их активизация (что является положительным компенсаторным механизмом), а затем она становится недостаточной, и вновь начинают преобладать вазоконстрикторные механизмы.
Нарушается секреция натрийуретического гормона.
Он снижает задержку натрия и воды, однако секреция его истощается и положительный эффект со временем заканчивается.
Как мы видим, существует много механизмов компенсации, которые позволяют больному долгое время не ощущать своё заболевание, но со временем эти механизмы иссякают и утрачивают своё положительное влияние.
... I
Тактика ведения пациентов с ХСН. Общие рекомендации:
Всем больным регулярно контролировать АД, при его повышении осуществлять лечение, согласно действующим рекомендациям (см. лечение ГБ).
Обязательный контроль уровня глюкозы. Больным с СД показано агрессивное лечение для снижения риска развития сердечно - сосудистых заболеваний.
Следует поддерживать нормальный уровень липидов в крови. Пациентам с повышенным уровнем назначаются мероприятия по изменению образа жизни и при необходимости - лекарственные средства.
Рекомендовать пациентам избегать приёма кардиотоксических лекарств и алкоголя, а также отказаться от приёма наркотических веществ, особенно кокаина.
Своевременно выявлять и адекватно лечить пациентов с ИБС для предотвращения развития инфаркта миокарда.
Необходимо выявлять и лечить заболевания щитовидной железы с регулярным лабораторным контролем.
Активное лечение тахиаритмий для предупреждения развития дисфункции левого желудочка.
У пациентов с шумами в сердце проводить ЭхоКГ для выявления пороков сердца, чтобы предотвратить развитие сердечной недостаточности.
Тактика фельдшера на^РАП:
1. При подозрении на ХСН - направление к терапевту в поликлинику для уточнения диагноза и уточнения причины ХСН..
• I ■ ;
Все больные с ХСН должны состоять на диспансерном учёте по нозологическому принципу.
Фельдшер осуществляет диспансерное наблюдение за больными совместно с врачом. Он контролирует своевременность и полноту назначенного лабораторно -инструментального обследования и явок к врачу, согласно графику диспансерного наблюдения; выполняет назначения врача, проводит необходимую коррекцию лечения в рамках своей компетенции, ведёт медицинскую документацию.
Оказывает неотложную помощь при неотложных состояниях.
Показания к госпитализации:
необходимость в специальных методах исследования j
обострение основного заболевания
лечение препаратами, которые вводятся внутривенно капельно и требуют постоянного контроля показателей гемодинамики
прогрессирование сердечной недостаточности и неэффективность амбулаторного лечения
5. тяжёлое сопутствующее заболевание После выписки из стационара больные в течение 7-10 дней должны быть под наблюдением для подтверждения стабильности состояния и эффективности назначенной терапиии.
' I
Показания к экстренной госпитализации:
впервые возникшие или угрожающие жизни нарушения ритма
угрожающие жизни состояния: отёк лёгких, сердечная астма, синкопальные состояния, ТЭЛА.
Принципы лечения:
Цели лечения:
Устранение симптомов ХСН
Замедление прогрессирования заболевания
Уменьшение количества госпитализаций
Улучшение качества жизни пациента
Улучшение прогноза
Продление жизни больного
Пути достижения поставленных целей.
Диета
Режим физической активности
Психологическая реабилитация, организация медицинского контроля, школ для больных ХСН
Медикаментозная терапия
Электрофизиологичёские методы лечения
Хирургические методы лечения
Немедикаментозные методы лечения. Диета.
Ограничение приёма поваренной соли:
-1 ФК: не употреблять солёную пищу (до 3 г соли). -II ФК: плюс не досаливать пищу (до 1,5 г соли).
- III ФК: плюс продукты со сниженным содержанием соли и приготовление без соли (< 1 г соли).
Следует однако помнить, что длительная бессолевая диета, особенно на фоне лечения диуретиками, может привести к опасному солевому истощению. Поэтому рекомендуется контроль электролитного состава крови.
Ограничение употребления жидкости только при декомпенсации. В остальных случаях - не более 2 литров в сутки.
Пища должна быть разнообразной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка и калия. Следует избегать жирной, мучной и сладкой пищи. Необходимо отдавать предпочтение овощам, фруктам и хлебу грубого помола.
Алкоголь. Строго запрещён больным с алкогольной кардиомиопатией. У пациентов с ИБС употребление до 20 г этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза. Для остальных больных ограничение алкоголя имеет вид обычных рекомендаций.
Курение. Строго и однозначно не рекомендуется всем пациентам с ХСН. Курение усугубляет сосудистый спазм и эндотелиальную дисфункцию. Нормализация массы тела.
Патологическая потеря массы тела: на 5 кг или более чем на7,5% от исходной (без отёков) в течение последующих 6 месяцев.
Избыточная масса тела: индекс > 25 кг/м .
Режим физической активности.
Зависит от стадии сердечной недостаточности.
Необходимо обеспечить нормальную продолжительность сна не менее 8-10
часов. Следует избегать стрессовых ситуаций.
IA стадия: физические нагрузки не должны быть интенсивными и
продолжительными.
НА стадия: необходимо сокращать продолжительность рабочего дня. предоставление дополнительного отпуска.
При IA и ИА стадиях госпитализация и постельный режим не требуются. При ПБ и III стадиях постельный режим назначают на период декомпенсации. После выписки из стационара рекомендован домашний режим, а при прогрессировании симптомов - полупостельный или постельный режим.
Больным рекомендуют ежедневные физические упражнения при условии, что они не вызывают ухудшения состояния. Для этого нужно использовать специальные программы физических тренировок у больных с ХСН II и III ФК.
Психологическая реабилитация.
Основная задача - научить пациента и его родственников приёмам контроля за течением ХСН, методам самопомощи, своевременная коррекция состояния, чтобы не допустить экстренных декомпенсаций.
Этиологическое лечение.
Предусматривает лечение основного заболевания.
антибиотики при инфекционном эндокардите
НПВП при миокардитах
нитраты и р-адреноблокаторы при ИБС
хирургическая коррекция пороков
аортокоронарное шунтирование при ИБС
Патогенетическое лечение.
Цели:
Усиление сократительной способности миокарда
Уменьшение периферического сопротивления
Устранение отёчного синдрома
Снижение активности симпатико-адреналовой системы j
Улучшение метаболизма миокарда |
i
Медикаментозное лечение.
Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на 3 группы:
Основные |
Дополнительные |
Вспомогательные |
Блокаторы АПФ Р" адреноблокаторы Антагонисты альдостерона Диуретики Сердечные гликозиды Антагонисты рецепторов к ангиотензину II |
Статины Антикоагулянты (при мерцательной аритмии) |
Вазодилататоры Блокаторы кальциевых каналов Антиаритмики Ацетилсалициловая кислота Негликозидные инотропные средства |
Ингибиторы АПФ. Механизм действия:
вызывают дилатацию (расширение) артерий и вен, а значит, уменьшают пред- и постнагрузку
увеличивают кровоток в сердце, почках, головном мозге, скелетных мышцах
расширяют коронарные артерии
увеличивают ударныйикЬбъём и сердечный выброс
вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка
снижают продукцию ангиотензина II
уменьшают секрецию альдостерона ( а значит, уменьшают задержку натрия и воды, уменьшают ОЦК)
подавляют образование норадреналина
уменьшают частоту желудочковых аритмий
Противопоказания:
Абсолютные:
двусторонний стеноз почечной артерии
непереносимость препарата (ангионевротический отёк) !
беременность Относительные:
гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л)
тяжёлый митральный и аортальный стеноз
артериальная гипотония
выраженные нарушения функции печени и почек Побочные эффекты:
кашель
изменение вкуса
гипотония
гиперкалиемия
обморочные состояния П р ед ста в ите л и.
Доказанной является эффективность следующих препаратов:
каптоприла, эналаприла, лизиноприла, фозиноприла, рамиприла, трандолаприла,
периндоприла.
Дозы основных препаратов.
Действующее вещество |
Препарат |
Начальная доз* |
|
Средняя поддерживающая доза |
Каптоприл Эналаприл Лизиноприл Фозиноприл Рамиприл Трандолаприл Периндоприл |
Капотен Берлиприл, " ренитек, энап Диротон, лизорил Моноприл, фозикад Корприл, хартил Гоптен Престариум |
6,25 мг 3 раза 2,5 мг 1 раз 2,5 мг 1 раз 5 мг 1 раз 2,5 мг 2 раза 0,5 мг 1 раз 2 мг 1 раз |
|
25 мг 2 - 3 раза 10 мг 2 раза 10 мг 1 раз 20 мг 1 раз 5 мг 2 раза 1 - 4 мг 1 раз 4 мг 1 раз |
Рекомендации по применению ингибиторов АПФ.
Ингибиторы АПФ назначают всем больным с ХСН (любой этиологии и стадии процесса) при отсутствии противопоказаний. Они эффективны у больных, у которых ХСН развилась на фоне ИБС, недостаточности клапанов, миокардитов, дилатационной кардиомиопатии, аортальной и лёгочной гипертензии..
Ингибиторы АПФ замедляют прогрессирование заболевания, улучшают прогноз больных с ХСН, улучшают клиническую симптоматику.
Неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведёт к сознательному повышению риска смерти больных с ХСН.
Начинать терапию вечером (когда пациент пребывает в горизонтальном положении), чтобы минимизировать риск гипотонии.
Начинать с малых доз и увеличивать их до поддерживающих уровней.
Избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения. При длительном лечении это сочетание возможно.
Не назначать иАПФ с НПВП.
Отменить диуретики за 24 часа до начала лечения.
Контролировать АД и содержание электролитов (из-за возможного развития гиперкалиемии).
Если ХСН вызвана ИБС, то лучше назначить периндоприл или рамиприл.
Фозиноприл имеет двойной путь выведения (жкт и почки), может применяться при почечной и печёночной недостаточности, у него нет реакции на первую дозу (гипотония), меньше побочные эффекты (кашель). Хороший эффект у пожилых пациентов.
j
р- адреноблокаторы. Механизм действия:
ослабляют влияние симпатических импульсов на рецепторы сердца
уменьшение силу и частоту сердечных сокращений
снижают сердечный выброс
уменьшают потребление миокардом кислорода
предотвращают гибель кардиомиоцитов
уменьшают гипертрофию миокарда
снижают почечный кровоток и объём клубочковой фильтрации
снижают активность РААС
оказывают антиаритмический эффект
улучшают диастолическую функцию сердца
уменьшают пред- и постнагрузку Показания: ХСН с
артериальной гипертонией
стенокардией напряжения
тахиаритмиями J -ГКМП
после перенесённого инфаркта миокарда Противопоказания:
Абсолютные:
бронхиальная астма
атриовентрикулярная блокада И-Ш степени -ХОБЛ
брадикардия с ЧСС менее 50 ударов в минуту
Относительные:
заболевания периферических артерий
метаболический синдром
нарушение толерантности к глюкозе
спортсмены
артериальная гипотония Побочные действия:
бронхоспазм
нарушение сна
депрессия
повышение ЛПНП (липопротеиды низкой плотности) Представители.
Д
Дозы основных препаратов.
Препарат |
Стартовая доза |
Терапевтическая |
Максимальная |
Бисопролол Карведилол Метопролола сукцинат Небиволол |
1,25 мг 1 раз в день 3,125 мг 2 раза в день 12,5 мг 1 раз в день 1,25 мг 1 раз в день |
10 мг 1 раз в день 25 мг 2 раза в день 100 мг 1 раз в день 10 мг 1 раз в день |
10 мг 1 раз в день 25 мг 2 раза в день 200 мг 1 раз в день 10 мг 1 раз в день |
ля лечения ХСН рекомендованы только 4 препарата: бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат и небиволол.
Рекомендации по применению 0-адреноблокаторов.
БАБ нужно применять только «сверху» (т.е. дополнительно к иАПФ).
БАБ нужно применять только у больных, у которых достигнута стабилизация состояния (отсутствуют признаки застоя).
Лечение нужно начинать с половины терапевтической дозы. Дозу увеличивать медленно: не чаще 1 раза в 2 недели до достижения оптимальной.
Обязательный контроль АД.
Не следует их назначат^ вместе с вазодилататорами из-за опасности снижения АД.
Антагонисты альдостерона. Механизм действия:
повышают выделение натрия
уменьшают выделение калия
понижают кислотность мочи
слабый диуретический эффект
Представители: спиронолактон (верошпирон, альдактон), триамтерен (птерофен, дайтек), амилорид (мидамор). Новые препараты: эплеренон (Инспра), феноренон. Показания: сочетание ГБ с ХСН, постинфарктным кардиосклерозом, синдромом миастении.
Средние суточные дозы: спиронолактон 25- 100 мг; триамтерен 50- 100 мг; амилорид 5-10 мг; эплеренон 25 - 50 мг.(селективный блокатор альдостерона) Противопоказания:
гиперкалиемия
первая половина беременности Побочные эффекты:
повышение уровня креатинина
повышение уровня калия в крови
гинекомастия
тошнота
кожная сыпь
Рекомендации по применению антагонистов альдостерона.
Препараты назначают дополнительно к иАПФ и БАБ или в качестве дополнения к основному диуретику с целью профилактики потери калия и для усиления диуретического эффекта.
Показаны пациентам в основном с ХСН III и IV ФК.
Многие авторы придерживаются мнения, что антагонисты альдостерона следует назначать всем пациентам с ХСН, так как хорошо известна отрицательная роль альдостерона в развитии и течении сердечной недостаточности: помимо задержки натрия и жидкости он играет важную роль в ремоделировании сердца.
Начинать лечение только если уровень калия сыворотки менее ммоль/л; последующий контроль - каждые 4-6 недель.
Средняя суточная доза спиронолактона для длительного применения составляет 25 мг. При декомпенсации доза может быть увеличена до 100 - 200 мг.
Диуретики.
Механизм действия:
уменьшают количество жидкости во внеклеточном пространстве и сосудистом русле
угнетают реабсорбцию натрия и хлора
снижают сердечный выброс
оказывают вазодилатирующее действие
увеличивают активность депрессорных систем 1.1. Петлевые диуретики^.
Представители: фуросемид, буметанид (буфенокс), торасемид (диувер), урегит (этакриновая кислота). Новый препарат бритомар. Его преимущества: уровень диуреза такой же, как и у диувера, но частота мочеиспусканий меньше, что
облегчает состояние пациента; препарат не влияет на уровень калия.
Средние суточные дозы: фуросемид 20 - 200 мг; буметанид 0,5 - 5 мг; торасемид
2 - 5 мг; урегит 20 - 100 мг.
Противопоказания:
первая половина беременности
гипокалиемия
механическая непроходимость мочевыводящих путей 1.2. Тиазидовые диуретики.
Представители: дихлотиазид (гипотиазид), индапамид (арифон, индап), индапамид ретард, клопамид (бринальдикс), оксодолин (хлорталидон, гигротон), хлорталидон.
Средние суточные дозы: гипотиазид 12,5 - 25 мг; индапамид 1,25 - 2,5 мг; индапамид ретард 1,5 мг; клопамид 10-20 мг; оксодолин 12,5 - 50 мг; хлоталидон 25 - 50 мг. Противопоказания:
подагра
тяжёлая почечная недостаточность
сахарный диабет
тяжёлые поражения печени Рекомендации по применению диуретиков.
Лечение диуретиками начинают только при клинических признаках застоя.
Лечение диуретиками начинают с применения слабейшего из эффективных у данного пациента.
Начинать следует с тиазидных диуретиков.
Всегда комбинировать диуретики с ИАПФ.
При скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин не использовать тиазидовые диуретики.
Не назначать большие дозы, чтобы не вызвать профузный диурез.
Внутривенное введение показано при тяжёлой сердечной недостаточности, когда всасывание из жкт затруднено.
При длительном приёме калийвыводящих диуретиков дополнительно рекомендуется приём препаратов калия.
При резистентном отёчном синдроме:
применять сочетание петлевых диуретиков с иАПФ и спиролактоном
менять диуретики
вводить внутривенно
увеличивать дозу
на короткое время добавлять допамин, эуфиллин, белковые препараты
дополнительно назначать диакарб по 250 мг на 2 - 4 дня.
10. Не проводить прер&виетое лечение курсами, принимать ежедневно в индивидуальной дозе.
Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН. • I ФК - не лечить мочегонными
II ФК (без застоя) - не лечить мочегонными
II ФК (застой) - тиазидные диуретики; только при их неэффективности назначить петлевые диуретики
III ФК (декомпенсация) - петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона в дозах 100-300 мг в сутки
III ФК (поддерживающее лечение) - петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона в малых дозах
IV ФК - петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых диуретиков) + антагонисты альдостерона
Сердечные гликозиды. Механизм действия:
увеличивают силу и скорость сердечных сокращений (положительное инотропное действие)
урежают сердечный ритм (отрицательный хромотропный эффект)
замедляют атриовентрикулярную проводимость (отрицательный дромотропный эффект)
повышают возбудимость миокарда и эктопических очагов возбуждения (батмотропный эффект)
нормализуют симпатический контроль деятельности сердца
обладают диуретическим эффектом Показания:
ХСН с мерцательной аритмией
ХСН у больных с синусовым ритмом в комбинации с диуретиками и иАПФ
при отсутствии эффекта от лечения диуретиками и иАПФ
при очень низкой фракции выброса (менее 25%)
при кардиомегалии (кардиоторакальный индекс более 55%) Противопоказания:
интоксикация сердечными гликозидами (их передозировка)
резкая брадикардия
атриовентрикулярные блокады
гипокалиемия, гиперкальциемия
СССУ (синдром слабости синусового узла)
синдром WPW
гипертрофическая обструктивная кардиопатия
Состояния, при которых нецелесообразно применение сердечных гликозидов.
1. Нарушение диастол^неского наполнения левого желудочка:
Митральный стеноз (без мерцательной аритмии)
Аортальный стеноз
Гипертоническая болезнь
Гипертрофическая кардиомиопатия 2. Сердечная недостаточность с большим сердечным выбросом:
2.1. Анемия