1. Нитраты. Механизм действия:

• расширение вен (вазодилатация), в результате уменьшается венозный возврат крови к сердцу - снижается преднагрузка

• уменьшают потребность миокарда в кислороде

• умеренно расширяют артериолы в обоих кругах кровообращения, что снижает постнагрузку на оба желудочка

• устраняют спазм коронарных артерий

- перераспределяют кровоток внутри миокарда в пользу ишемизированного участка

Для лечения стенокардии используют органические нитраты: нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида 5-монониторат. Нитраты классифицируются по:

1. Видам лекарственных форм:

а) всасывающиеся через слизистую оболочку рта: таблетки нитроглицерина для приёма под язык, аэрозоли НГ и изосорбида динитрата.

б) всасывающиеся в ЖКТ: таблетки и капсулы изосорбида динитрата, изосорбида-5-мононитрата, НГ пролонгированного действия.

в) для накожного применения: мази, пластыри с нитроглицерином

г) для внутривенного введения: растворы НГ и изосорбида динитрата

2. Продолжительности действия:

а) препараты короткого действия - продолжительность эффекта менее 1 часа. Предназначены для быстрого купирования ангинозного приступа.

• нитроглицерин (НГ) в таблетках, каплях, капсулах

Дозы: НГ таблетки по 0,5 мг под язык, эффект через 1 - 3 минуты, максимальный через 5-6 минут; 4 капли 1 % раствора на кусочек сахара; 1 капсулу раздавить зубами и поместить под язык.

• аэрозоль нитроглицерина: нитроминт, нитрокор, нитроспрей, нитролингвал спрей. Доза присном нажатии 0,2 мг. Аэрозоль следует распылять в полости рта, но не вдыхать. Эффект наступает быстрее, чем после принятия таблетки и длится около 20 минут.

• изосорбида динитрат в таблетках по 5, 10, 20 мг. Начало действия через 10 -20 минут, продолжительность 1 - 2 часа. Доза 5 - 10 мг под язык или разжевать.

б) умеренно пролонгированного действия — длительность эффекта 1- 6 часов.

• производные изосорбида динитрата: изолонг, кардикет 20, изо-Мак 20, изокет, нитросорбид, изодинит.

Начало действия через 30-50 минут, продолжительность - 4-6 часов.

Дозы: нитросорбид по 10 мгх 3-4 раза в день; остальные - по 10-20 мг х 3 раза в

день.

Пролонгированные формы: продолжительность действия 7-12 часов

• изокет-ретард 40-60 мгх 2-3 раза в день

• седокард-ретард 40 мгх 2-3 раза в день

• изомак-ретард 40 мгх 2-3 раза в день

• кардикет-ретард 40-60 мгх 2-3 раза в день

• производные нитроглицерина: сустак, нитронг, сустанит, нитрогранулонг, нитро-мак, нитрокор. Начало действия через 30-60 минут, продолжительность 4-6 часов.

Дозы: сустак по 2.6 и 6.4 мгх; нитронг 6,5 мгх 3 раза в день; сустанит 6,5 мг по 2 табл. х 4-6 раз в день; нитрогранулонг (5.2мг, 6.5мг и 8 мг) по 1-2 табл. х 3 раза в день; нитро-мак 4-5 мгх 3 раза в день; нитрокор 6,5 - 8 мг по 1-2 табл.х 3 раза в день.

• производные изосорбид-5- мононитрат: мономак, монозит. Начало действия через 40 - 60 минут, продолжительность 6-8 часов. Дозы: по 20 - 40 мгх 3- 4- раз в день.

в) значительно пролонгированного действия - длительность эффекта 12- 24 часа.

• производные изосорбида динитрата: изокет-ретард 120, кардикет-ретард 120. Дозы: по 120 мг х 1-2 раза в сутки.

• производные изосорбид-5- мононитрат: оликард-ретард, элантан, моночинкве.

Дозы: оликард- ретард по 40, 50 и 60 мгх 1 раз в день; элантан (эфокс) по 20 и 60 мгх 1 раз в сутки.

Буккальные формы: сустабуккал, тринитролонг. Пластинки и защёчные таблетки,

содержащие 1, 2, и 5 мг нитроглицерина. Пластинки прикрепляют к слизистой

оболочке рта (1мг - на 1-1,5 часа и 2 мг - на 2-3 часа), таблетки принимают по 2-5

мг х 3=4 раза в сутки.

Трансдермалъные формы:

- мази (нитро 2% мазь, нирол мазь).

Наносятся на кожу груди, живота, руки или бедра, начиная со столбика мази длиной 12,5 мм. Длина*Столбика в последующем увеличивается на 12,5 мм через каждые 3 часа до появления головной боли. Оптимальной считается доза, не вызывающая головную боль.

• трансдермальные пластыри (нитродерм ТТС5 и ТТС10; трансдерм-нитро, нитро-ДУР 5,7,Ю).

Наносятся на сухую без волосяного покрова кожу. Удаляются через 12-16 часов. Для внутривенного введения:

• перлинганит. Ампулы по 10 мл с содержанием 10 мг нитроглицерина в стерильном изотоническом 5% растворе глюкозы либо во флаконах по 50 мл с содержанием 50 мг нитроглицерина в том же растворе.

• нитро-поль . Ампулы по 5 и 25 мл и флаконы по 50мл 0,1% раствора нитроглицерина. Перед употреблением разводят в изотоническом растворе хлорида натрия или 5%растворе глюкозы до получения 0,01% раствора нитроглицерина с начальной скоростью 5 капель в минуту.

• изокет 10 мл (10 мг изосорбида динитрата содержится в 10 мл стерильного изотонического раствора)

Раствор следует вводить сразу после открытия ампулы в асептических условиях ; вводить в разведенном состоянии посредством длительной внутривенной инфузии, под постоянным мониторингом показателей сердечно-сосудистой системы. Рекомендуемые концентрации:

• для концентрации 0,1 мг/мл (0,01%): 50 мл 0,1% раствора Изокет (5 ампул по 10 мл каждая) развести до получения 500 мл готового раствора;

• для концентрации 0,2 мг/мл (0,02%): 100 мл 0,1% раствора Изокет (10 ампул по 10 мл каждая) развести до получения 500 мл готового раствора.

• 1% спиртовой раствор нитроглицерина по 2 мл

• отечественный препарат «Раствор нитроглицерина 0,1% для инъекций №10.

К достоинствам отечественного препарата, наряду со значительно более низкой ценой по сравнению с зарубежными аналогами, относится и большая безопасность, обусловленная отсутствием в его составе спирта (препарат представляет собой водный, а не спиртовой раствор) и пониженным содержанием глюкозы. Противопоказания:

• повышение внутричерепного давления

• артериальная гипотония

• геморрагический инсульт

• черепно-мозговая травма

• глаукома

• тяжёлая анемия Побочные эффекты:

• головная боль, головокружение

• гиперемия лица

• артериальная гипотония

• тошнота, слабость

У большинства больных эти симптомы исчезают при продолжении лечения. Их устранению способствуют уменьшение дозы или смена способа введения препарата или выполнение упражнений, улучшающих венозную циркуляцию (глубокое дыхание, перемена положения тела, активные движения конечностей).

При длительном лечении нитратами часто развивается толерантность к ним (привыкание, ослабление действия). Для предотвращения толерантности:

• их назначают прерывисто с целью создать в течение суток период, свободный от действия нитратов. Продолжительность такого периода должна быть не менее 10 -12 часов

• замена на короткое время (2-3 суток) нитратов корватоном

• использование пролонгированных форм ИС-5-МН и буккальных форм. При резком отмене препарата может возникнуть синдром «рикошета». Рекомендации по применению нитратов.

1. Все больные со стенокардией должны быть обеспечены нитроглицерином короткого действия в форме таблеток или спрея для купирования приступа

2. Пролонгированные нитраты назначают в виде монотерапии или в комбинации с (3- адреноблокаторами или блокаторами кальциевых каналов

3. При стенокардии напряжения I ФК нитраты назначают только прерывисто в лекарственных формах короткого действия. Их следует принимать за 5 - 10 минут до ситуаций, обычно вызывающих приступ (физическая нагрузка, эмоциональное напряжение).

4. При стенокардии напряжения II ФК нитраты назначаются также, но наряду с формами короткого действия можно использовать формы умеренно пролонгированного действия.

5. При стенокардии напряжения III ФК нитраты принимают постоянно в течение дня. Используют современные 5- мононитраты пролонгированного действия.

6. При стенокардии напряжения IV ФК нитраты назначают так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и в комбинации с (3- адреноблокаторами.

2. /?- адреноблокаторы. Механизм действия:

• блокируют симпатическую стимуляцию сердца (ослабляют отрицательное воздействие на миокард катехоламинов), благодаря чему снижается ЧСС и САД.

• снижают потребность миокарда в кислороде

• улучшают коронарное кровообращение в диастолу Противопоказания:

• брадикардия

• AV блокады

• синдром слабости синусового узла

• бронхиальная астма -ХОБЛ

• тяжёлая левожелудочковая сердечная недостаточность Побочные эффекты:

• синусовая брадикардия

• артериальная гипото^я

• слабость, нарушение сна

• снижение эректильной функции

• ухудшение переносимости физической нагрузки

Рекомендации по применению в- адреноблокаторов.