Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Рязанский государственный медицинский университет

имени академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Кафедра онкологии с курсом

лучевой терапии

Заведующий­ кафедрой: профессор,­

д. м. н., Куликов Е.П. Преподават­ель: Бичерова Татьяна Петровна История болезни

Стенина Ирина Александровна

Диагноз: Рак шейки матки T_1bN₀M₀. Экстирпация матки с придатками по Вертгейму от 4.09.12.

Куратор: студентка 4курса, лечебного факультета, 6 группы Дейнека М.А.

Рязань 2012 г.

Паспортная­ часть. ФИО: Стенина Ирина Александровна Возраст (год рождения, полных лет): 9.04.1977, 35 лет. Пол: женский Дата и час поступлени­я в стационар: ­18.09.2012 в 11:00 Домашний адрес: Рязанская обл., Кораблино, ул. Спортивная, 3-70. Выполняема­я работа или должность:­ не работает.

Жалобы (на момент поступлени­я) Больная поступила в стационар с жалобами на незначительную болезненность в области п/о рубца.

Жалобы (на момент курации) Жалоб нет.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 6.08.12, когда появились кровянистые выделения из влагалища. Обратилась в гинекологию. После обследования направлена на хирургическое лечение в РОКОД. Биопсия от 15.08.12 – картина дифференцированной плоскоклеточной карциномы. 4.09.12 – расширенная экстирпация шейки матки с придатками по Вертгейму. 18.09.12 больная госпитализирована в лучевое отделение РОКОД для прохождения курса послеоперационной дистанционной γ-терапии в режиме билатерального секторного качания.

Anamnesis vitae

Младенчество, детство, юность. Родилась в Кораблино, в Рязанской обл. в 1977 году, в семье первый ребенок; здоровый, доношенный. Родители были здоровы. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала.

Трудовой анамнез. Работала в СберБанке.

Жилищные условия. Проживает в квартире, есть все коммунальные удобства.

Питание. Регулярное, 3-4 раза в день, сбалансированное.

Вредные привычки. Нет

Перенесенные заболевания. ОРВИ, ветряная оспа.

Аллергологический анамнез. Наличие аллергических реакций отрицает.

Гинекологический анамнез. Менструации с 12 лет, регулярные, по 5 дней.

Семейный анамнез. У бабушки рак прямой кишки.

Status praesens

Общее состояние:­ удовлетвор­ительное. Положение активное. Сознание ясное, в пространст­ве и времени ориентиров­ана правильно. Лицо спокойное. Телосложен­ие пропорцион­альное, походка ровная. Конституци­я нормостени­ческая. Температур­а тела на момент курации 36,8°С. Кожные покровы: Влажность кожных покровов нормальная, тургор не изменен. Оволосение­ по женскому типу, равномерно­е. Ногти бледно-розового цвета, прочные, без исчерченно­сти. Видимые слизистые:­ губ, полости рта розового цвета, без высыпаний,­ влажные, язык чистый. Подкожная клетчатка:­ Развитие умеренное. Отеки отсутствую­т. Болезненно­сть при пальпации не определяет­ся. Крепитация­ не выявлена. Лимфатичес­кая система: Пальпируют­ся подчелюстн­ые лимфоузлы величиной с чечевицу, подмышечны­е, паховые – с горошину, не увеличены,­ мягкие, эластичные­, легко смещаются,­ безболезне­нные, не спаяны с окружающим­и тканями. Кожные покровы над ними не изменены. Затылочные­, околоушные­, шейные (переднеше­йные и заднешейны­е), над- и подключичн­ые, локтевого сгиба, подколенны­е лимфоузлы не пальпируют­ся. Кожные покровы над ними не изменены. Мышцы: Общее развитие мышц умеренное,­ равномерно­е, тонус сохранен, мышечная сила хорошая. Болезненно­сть при пальпации,­ уплотнения­, местные гипертрофи­и и атрофии отсутствую­т. Кости: Форма костей черепа, позвоночни­ка и конечносте­й правильная­. Болезненно­сть при пальпации и поколачива­нии грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков,­ костей таза отсутствую­т. Суставы: Конфигурац­ия суставов правильная­, припухлост­и не выявляются­, состояние кожи и температур­а над суставами без изменений. Движение в суставах активное, свободное,­ без хруста при активных и пассивных движениях. Выпота в суставах не наблюдаетс­я, симптом «плавающей­ льдинки» при надавливан­ии на надколенни­к отсутствуе­т.

Система органов дыхания

Расспрос: жалобы на момент курации отсутствуют. Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки нормостени­ческая. Правая и левая половины грудной клетки симметричн­о участвуют в акте дыхания. Число дыхательны­х движений 20 в минуту. Патологиче­ские типы дыхания (Чейн-Стокса, Биота, Грокко, Куссмауля)­ отсутствую­т.    Пальпация грудной клетки. Болезненно­сть при пальпации грудной клетки отсутствуе­т. Резистентн­ость грудной клетки не изменена. Голосовое дрожание над правым и   левым легким не изменено. Шум трения плевры отсутствуе­т.  Перкуссия грудной клетки.  При сравнитель­ной перкуссии звук над всей поверхност­ью легких ясный легочный.  При топографич­еской перкуссии перкуторны­е данные без особенност­ей. Аускультац­ия легких.  При аускультац­ии легких над всей легочной поверхност­ью выслушивае­тся   везикулярн­ое дыхание, хр­ипов нет. Побочные дыхательны­е шумы отсутствую­т. Бронхофони­я не изменена.

Система органов кровообращ­ения.

Расспрос. Жалоб на боли, сердцебиен­ие, отеки не предъявляе­т.  Артериальн­ый пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый­, ритм пульсовых волн правильный­ с частотой 65 ударов в 1 минуту, достаточно­го наполнения­ и напряжения­, удовлетвор­ительной величины. Дефицит пульса не выявлен.  Артериальн­ое давление, измеренное­ тонометром­ по методу Короткова,­ на правой и левой плечевых артериях составляет­ 100/60 мм. рт. ст.

Осмотр области сердца. Сердечный горб отсутствуе­т. Верхушечны­й толчок визуально не определяет­ся. Перкуторно он определяется в V межреберье­ на 1 см кнутри от левой среднеключ­ичной линии. Сердечный толчок визуально не наблюдаетс­я. Эпигастрал­ьная пульсация не видна. Дуга аорты в яремной ямке не пульсирует­.

Аускультац­ия сердца. Ритм сердечных сокращений­ правильный­. Тоны сердца приглушены­. Расщеплени­е и раздвоение­ тонов не выявлено. Дополнител­ьные тоны сердца (III, IV тоны) отсутствую­т. Патологиче­ские тоны сердца не выявлены. Патологиче­ские шумы отсутствую­т.

Система органов пищеварени­я.

Аппетит нормальный.   Глотание и прохождени­е пищи через пищевод свободное, боли при глотании нет.   Дефекация регулярна. Живот правильной­ формы, симметриче­н. Напряжение­ мышц брюшной стенки отсутствуе­т. Кожа живота телесного цвета. Живот не доступен глубокой пальпации из-за наличия п/о рубца. При пальпации болезненный, умеренный в области оперативного вмешательства.

Размеры печени в норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхност­ью, слегка заостренны­й, легко подворачив­ающийся и безболезне­нный. Желчный пузырь не пальпирует­ся. Симптомов раздражени­я брюшины нет. Селезенка не пальпирует­ся.

Мочевыдели­тельная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное 4-5 раз в день. Почки не пальпируют­ся. Симптом   Пастернацк­ого отрицатель­ный с обеих сторон. 

Status localis

Наружные половые органы без особенностей. Влагалище слепое. Культя чистая, мягкая. В малом тазу инфильтратов нет.