66. Методы изготовления цельнолитых бюгельных протезов. Особенности отливки каркаса на огнеупорной модели.

Цельнолитой каркас можно изготовить двумя методиками. В первом случае восковую заготовку снимают с рабочей модели и каркас отливают по технологии литья повыплавляемым моделям. Во втором случае изготавливают копию рабочей модели из специальной огнеупорной массы, на которой и производят процесс литья. Второй метод более трудоемкий, но позволяет устранить усадку и деформацию каркаса.

Изготовление цельнолитых съемных шин:

1) Изучение диагностических моделей;

2) Сошлифовывание участков окклюзионных пов-тей зубов для расположения окклюзионных частей шин (кламмеров);

3) Получение слепков и рабочих моделей, опр-е цетральной окклюзии;

4) Изучение рабочей модели в параллелометре и выбор пути введения шины или шины-протеза.

5) Планирование конструкции шины и нанесение рисунка ее каркаса на гипсовую модель;

6) Подготовка модели к дублированию и получение огнеупорной модели;

7) Воспроизведение рисунка каркаса шины на огнеупорной модели;

8) Моделировка каркаса шины;

9) Создание литниковой системы

10) Нанесение огнеупорного покрытия, получение литейной формы, процесс литья

11) Отделка каркаса шины;

12) Проверка шины в полости рта;

13) Окончательная отделка и полировка шины ;

14) Наложение шины на зубной ряд.

Особенность отливки каркаса: на огнеупорную модель укладывают восковые детали для бюгеля. После к каркасу прикрепляют восковые литники, которые через отверстие в модели (сделанное специальным конусом при отливке модели) выводят на тыльную поверхность. Отмоделированный на огнеупорной модели восковой каркас бюгельного протеза с литниково-питающей системой покрывают огнеупорной оболочкой и формуют в кювету-опаку. Выплавка воска. Сушка и обжиг формы для выжигания остатков воска, получение необходимого теплового расширения и создание высокой температуры внутри формыдля получения лучшей текучести металла. Чтобы металл заполнил полость формы, следует создать давление на металл (виды: 1.под давлением;2. центробежное; 3. вакуумное).

67. Морфологические и функциональные нарушения в зубочелюстной системе в связи с полной потерей зубов.

Из-за потери зубов происходят значительные изменения во всей структуре зубочелюстной системы: - атрофируются ветви; - атрофируются тело и альвеолярные отростки челюстей, - изменяется прикус (характер смыкания и высота прикуса); - изменяется внешний вид пациента. При этом нижняя челюсть поднимается выше, подбородок смещается вперед, увеличивается выраженность носогубных складок и подбородочных, углы рта опускаются. При полном отсутствии зубов снижается тонус жевательной и мимической мускулатуры, изменяются функция височно-нижнечелюстного сустава и характер движений нижней челюсти. Отсутствие зубов нарушает первичную обработку пищи в полости рта, что может отразиться на функции желудочно-кишечного тракта и способствовать возникновению болезней (гастрит, язвенная болезнь желудка). При этом нарушаются также функции дыхания и глотания.

Возрастные изменения затрагивают все органы и ткани челюстно-лицевой системы - суставы, мышцы, челюстные кости, слизистую оболочку полости рта (СОПР).

Однако наибольшие и самые ранние изменения развиваются в тканях полости рта как отражение не столько возрастных особенностей человека, сколько нарушений в различных системах организма (желудочно-кишечные, гормональные, иммунологические нарушения, болезни сердечно-сосудистой системы, заболевания опорно-двигательного аппарата и др.), которые наслаиваются на возрастные изменения в разных комбинациях и требуют поэтому индивидуального плана лечения каждого больного.

Известно, что с возрастом атрофируется эпителиальный слой СОПР. В подслизистом слое исчезают эластичные волокна, ухудшается васкуляризация мягких тканей и костной основы. Слизистая оболочка становится более чувствительной, легко ранимой. Нарушается трофика тканей протезного ложа в связи с общесоматическими заболеваниями. Например, гипертоническая болезнь способствует развитию протезных стоматитов, т. к. проницаемость сосудов увеличена для проникновения мономера из пластмассы зубного протеза в кровеносное русло.

Нарушение трофики приводит к развитию хронических заболеваний СОПР (красный плоский лишай, лейкоплакия, заеды, герпес и др.).

Для изготовления качественных съемных протезов при полной вторичной адентии с учетом состояния тканей протезного ложа необходимо владеть методикой снятия оттисков (разгружающие, комбинированные, компрессионные) с применением различных материалов (Дентол, Тиодент, Сиэласт и др.), которые сдавливают слизистую оболочку на 50 % от ее компрессионных возможностей в зависимости от ее состояния (классификация по Суппли):

I класс — слизистая слегка податлива, равномерно покрывает ткани протезного ложа.

N класс - слизистая атрофирована, покрывает альвеолярные гребни и нёбо тонким слоем.

III класс - альвеолярная часть нижней челюсти и задняя треть твердого нёба покрыты разрыхленной слизистой оболочкой, низкий альвеолярный гребень.

IV класс — подвижные тяжи слизистой оболочки расположены продольно и легко смещаются при незначительном давлении оттискной массы.

Отмечается тенденция к развитию гиперпластических, диспластических и опухолевых процессов.

Нарушения обмена веществ в организме – остеопороз - убыль кортикального и губчатого компонентов челюстных костей, заболеваниям ВНЧС Поэтому у этой категории больных атрофия костной ткани альвеолярных отростков и альвеолярных частей челюстей при пользовании съемными протезами происходит значительно быстрее.

Нарушение слюноотделения. Слюна становится вязкой, густой, количество слюны уменьшается из-за дегенеративных изменений в слюнных железах, что значительно снижает защитные свойства СОПР и влияет на степень фиксации протезов.

На фоне гормональных дисфункций изменяются размеры и форма языка (увеличен в размере, распластан по альвеолярным отросткам). Гиповитаминозы группы В приводят к развитию десквамативного глоссита, морфологическим изменениям сосочков языка, жжению языка.

Возрастные изменения касаются мышечной ткани: снижается мышечный тонус, ослабляется сила жевательного давления, снижается общая эффективность. В результате этого больной употребляет мягкую пищу, чаще углеводную, что, в свою очередь, приводит к недостаткам белков и витаминов.

Верхняя челюсть. В результате потери зубов и атрофии альвеолярного отростка уздечка верхней губы и переходные складки оказываются очень близко расположенными к вершине альвеолярного гребня и при сокращении мимических мышц могут смещать протез с его ложа. Вследствие структурных особенностей верхней челюсти атрофия челюсти и альвеолярного отростка больше выражена с вестибулярной стороны. Уменьшение размеров альвеолярных отростков и бугров ведет к уменьшению размера верхней челюсти относительно нижней.

На твердом небе верхней челюсти, как уже отмечалось, может быть выражен костный выступ в области срединного небного шва - «торус». Иногда он невидим и ето определяют пальпацией: В том и другом случае он мешает оседанию протеза в ткани протезного ложа, так как слизистая оболочка, покрывающая торус, вследствие отсутствия подслизистого слоя тонкая и приращена непосредственно к надкостнице. Протез в таких случаях упирается в торус, балансирует на нем, травмирует слизистую оболочку и соответственно в этом месте может переломиться базис протеза.

Нижняя челюсть. С потерей зубов атрофируется альвеолярная часть и тело нижней челюсти, подбородочное отверстие приближается к альвеолярному гребню, ветви и тело нижней челюсти становятся тоньше, угол более тупым. Губы западают, мягкие ткани приротовой области атрофируются, подбородок заостряется и резко выступает, кончик носа часто свисает. При резкой атрофии альвеолярной части и тела нижнечелюстной канал и подбородочное отверстие расположены поверхностно, что может служить причиной сдавления протезом проходящих там нервов и возникновения боли. Челюстно-подъязычная мышца, прикрепляющаяся к косой линии нижней челюсти, может оказаться выше гребня альвеолярной части, что ухудшает фиксацию протеза.

Старческая прогения характеризуется изменением соотношений челюстей и в трансверзальном направлении. Нижняя челюсть при этом становится как бы шире. Все это затрудняет постановку зубов в протезе, отрицательно сказывается на его фиксации и в конечном счете отражается на их жевательной эффективности.

Клиническая картина становится егце более сложной, если у больного до потери зубов имела место прогения. В этом случае отмечается резкое несоответствие альвеолярных дуг челюстей, то есть имеются маленькая верхняя челюсть и большая нижняя. При полной потере зубов и небольшой прогнатии могут быть почти нормальные соотношения челюстей.

Процесс атрофии как результат сниженной функции в связи с потерей зубов захватывает не только альвеолярные отростки, но и элементы височно-нижнечелюстного сустава. Суставная ямка становится отлогой, а головка нижней челюсти приближается по форме к цилиндру. Движения нижней челюсти становятся более свободными. Функциональная перегрузка суставных поверхностей может привести к развитию деформирующего артроза. Появляются симптомы, характерные для снижающегося прикуса.

У пациентов со снижением окклюзионной высоты, листал ьным смещением суставных головок отмечается снижение слуха по типу нарушения звукопроведения на все тона. После ортопедического лечения происходит улучшение слуховой функции на 15-35 децибелов, о чем свидетельствуют аудиометрические исследования. Сначала улучшается слух на низкие тона, затем на средние и высокие. 68. Классификация беззубых челюстей. (Шредер, Келлер, Оксман, Дойников, Курляндский) 

Классификация Шредера (для беззубых верхних челюстей)

1-й тип: хорошо выраженный альвеолярный гребень, бугры верхней челюсти, высокий нёбный свод. Переходная складка и места прикрепления мышц расположены относительно высоко.

2-й тип: наблюдается средняя степень атрофии альвеолярного гребня и бугров верхней челюсти, нёбный свод четко выражен. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного гребня.

3-й тип: значительная атрофия костной ткани, альвеолярный гребень и бугры отсутствуют, нёбо плос-кое, низкое прикрепление уздечки и переходной складки.

Классификация Келлера (для беззубых нижних челюстей)

1-й тип: незначительная и равномерная атрофия альвеолярного гребня. Места прикрепления мышц и складок расположены у основания альвеолярной части. Данный тип наиболее удобен для протезирования.

2-й тип: выраженная, но равномерная атрофия альвеолярного гребня. Места прикрепления мышц рас-положены почти на уровне гребня.

3-й тип: выраженная атрофия альвеолярного гребня в боковых отделах при относительно сохранив-шемся альвеолярном гребне в переднем отделе.

4-й тип: выраженная атрофия в переднем отделе альвеолярного гребня при незначительной атрофии в боковых отделах.

Классификация Оксмана (для беззубых верхней и нижней челюстей) (1978)

1-й тип: высокий, незначительно атрофированный альвеолярный гребень, выраженные бугры, глубокое нёбо. Места прикрепления мышц находятся у основания альвеолярного гребня.

2-й тип: средняя равномерная атрофия альвеолярного гребня и бугров, нёбо средней глубины, мышцы прикреплены на уровне середины альвеолярного гребня.

3-й тип: резкая равномерная атрофия альвеолярного гребня и бугров, плоское нёбо, подвижная сли-зистая оболочка, прикрепление мышц на уровне вершины

Классификация Дойникова (для беззубых верхней и нижней челюстей)

I степень: на обеих челюстях имеются хорошо выраженные альвеолярные гребни, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Нёбо покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки достаточно удалены от вершины альвеолярного гребня.

II степень: средняя степень атрофии альвеолярного гребня, умеренно выраженные верхнечелюстные бугры, нёбо средней глубины, выраженный торус.

III степень: полное отсутствие альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей, резко уменьшенные размеры тела челюсти и верхнечелюстного бугра, плоское нёбо, широкий торус.

IV степень: выраженный альвеолярный гребень в переднем отделе при значительной атрофии в боковых отделах.

V степень: выраженный альвеолярный гребень в боковых отделах при значительной атрофии в переднем отделе.

Классификация Курляндского (для беззубой верхней челюсти) (1955)

1-й тип: высокий, выраженный альвеолярный гребень и выраженные бугры верхней челюсти, равномерно покрытые плотной слизистой оболочкой. Глубокое нёбо, невыраженный или отсутствующий торус, наличие большой слизисто-железистой подушки над апоневрозом мышц мягкого нёба.

2-й тип: средняя степень атрофии альвеолярного гребня, маловыраженные бугры, средней глубины нёбо, выраженный торус, средней податливости слизистая оболочка и слизисто-железистая подушка под апо-неврозом мышц мягкого нёба.

3-й тип: резкая атрофия альвеолярного гребня, резко уменьшенный размер тела верхней челюсти, невы-раженные бугры, укороченный переднезадний размер твердого нёба, широкий торус, узкая полоска нейтральной зоны по линии «А».

Классификация Курляндского (для беззубых нижних челюстей) (1995) Первый тип — альвеолярный отросток выступает над уровнем мест прикрепления мышц внутренней и внешней сторон.

Второй тип — альвеолярный отросток и тело челюсти атрофированы до уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней сторон.

Третий тип — атрофия тела челюсти прошла ниже уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней сторон.

Четвертый тип — большая атрофия в области жевательных зубов.

Пятый тип — большая атрофия в области передних зубов.

Если сопоставить классификации Келлера и Курляндского, то третий типе атрофии по Курляндскому можно расположить между 2 и 3-м типами по Келлеру: атрофия произошла ниже уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней стороны. 69. Учение о фиксации протеза и стабилизации на беззубых челюстях, определяющие их факторы. Понятие об адгезии и функциональной присасываемости. 

Фиксация - это удержание протеза на челюсти в покое, а стабилиз{щия - во время фующии. Сила фиксации протеза зависит от анатомических условий, имеющихсн в полости рта У пациента, типа слизистой оболочки и метода получения оттиска.

Боянов предложил выделять механические, биомеханические, физические и биофизические методы фиксации. Механические методы были прсдложсны в начале прошлого столетия Фошаром и заключались в использовании различных пружин. Биомеханические методы предполагают фиксацию протезов при помощи поднадкостничных и внутрикостных имплантатов, а также хирургическую пластику альвеолярных отростков с целью создания условий ДШI анатомической ретенции. При применении физических методов использовали физические явления как средство укрепления протезов на беззубых челюстях. Этот метод был основан на применении магнитов, разреженного пространства и утяжеления нижнего протеза. Физико-биологический метод фиксации протезов на беззубых челюстях был предложен Канторовичем. Сущность этого метода заключается в оформлении границ протеза с учетом функционального состояния прилегающих к нему подвижных мягких тканей (биологические предпосылки), а также в использовании физических явлений, возникающих в полости рта, в частности явлений адгезии и капиллярности. Данные явления обеспечивают функциональную присасываемость протеза.

Функциональная присасываемость протеза достигается благодаря образованию вокруг его краев непрерывного кругового клапана в пределах переходной складки. Слизистая оболочка переходной складки за счет своей подвижности способна следовать за сдвигами протеза во время жевания и речи, что сохраняет непрерывность кругового клапана и препятствует проникновению под протез воздуха.

.Адгезuя - сила, вызывающая склеивание двух веществ и являющаяся результатом межмолекулярного взаимодействия. В случае точного отображения макро- и микрорельефа слизистой на базисе протеза создается условие, при котором между двумя конгруэнтными поверхностями, разделенными тонким слоем слюны, возникают силы молекулярного сцепления, способствующие удержанию протеза на челюсти. Качество слюны, величина ее слоя играют важную роль в проявлении адгезии.

В основе прилипаемости протеза также заложено универсальное физическое явление смачиваемости, которое наступает, когда силы молекулярного сцепления меньше, чем те, что имеются между молекулами жидкости и твердого тела. Протез и слизистая оболочка хорошо смачиваются слюной, благодаря чему возникает вогнутый мениск. Сила, с которой он пытается расправиться, направлена кнаружи и действует подобно отсасывающему насосу, прижимая протез к слизистой оболочке твердого неба.

Функциональная присасываемость основана на разнице атмосферного давления снаружи протеза и под протезом. Для объяснения этого введено понятие клапанной зоны.

Клапанная зона - это зона плотного контакта слизистой переходной складки, линии" А", дна полости рта с краем протеза, точно повторяющим контуры свода полости рта при всех функциональных движениях нижней челюсти, губ, языка и щек Для образования кругового клапана протез должен перекрывать клапанную зону на 1-2 мм. При этом между протезом и подлежащей слизистой оболочкой будет образовываться пространство с разреженным воздухом, и протез будет хорошо фиксироваться за счет разницы в атмосферном давлении. В клинике это достигается:

- точностью изготовления длины краев ротеза;

- объемностью краев;

- некоторым давлением края протеза на подлежащие ткани.

Условия фиксации протеза на верхней беззубой челюсти более благоприятны, чем на нижней. Протезное ложе верхней челюсти имеет большую площадь, а клапанная зона проходит вблизи органов с относительно небольшой подвюкиостью. В противоположность этому, на нижней челюсти площадь протезного поля меньше, чем на верхней, что сокращает ширину клапанной зоны. Язык с потерей зубов теряет опору, меняет форму и занимает часть протезного поля, сталкивая протез. При значительной атрофии альвеолярной части точки прикрепления мышц приближаются к зоне замыкающего клапана, что во время движения языка и нижней челюсти приводит к смещению протеза со своего ложа.

Границы клапанной зоны определяются и формируются на индивидуальной слепочной ложке непосредственно во рту больного с учетом топографии и функции окружающих протезное поле жевательных и мимических мышц. Индивидуальная слепочная ложка изготавливается по челюсти протезируемого и позволяет получить более точное отображение всех анатомических ориентиров, которые важны для качественного изготовления протезов