27. Способы изготовления цельнометаллических вкладок из благородных металлов. Материалы. Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладок из благородных металлов.

Способ изготовления культевых штифтовых вкладок.

При одномоментном восстановлении большого количества зубов культевыми штифтовыми вкладками прямым методом порой требуется значительная препаровка фиксированных культевых вкладок, что чревато разного рода осложнениями, в частности термическим ожогом тканей пародонта, вследствие большой теплоемкости металлических конструкций, особенно при применении сплавов на основе серебра. Предложен способ, позволяющий облегчить одномоментное изготовление нескольких культевых вкладок. Смоделированные прямым методом и отлитые из металла культевые вкладки вводятся в корневые каналы и получается оттиск с зубного ряда. По слепку с вкладками отливается модель из сверхпрочного гипса, на которой при помощи бормашины формируют наддесневые части культевых вкладок. Параллельность между штифтовыми конструкциями, являющимися опорой мостовидного протеза, контролируется в параллелометре. После чего производят окончательную припасовку и фиксацию культевых штифтовых вкладок в корнях зубов. Таким образом, удается облегчить изготовление культевых вкладок, свести к минимуму объем манипуляций в полости рта.

Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладки из металла сочетанным способом

1. Клинический этап

1. Обследование, постановка диагноза, выбор метода лечения, психотерапевтическая подготовка больного, премедикация (если необходима)

2. Формирование кариозной полости под вкладку

3. Снятие оттиска кольцом с зуба и с анатомического слепка и с зубных рядов верхних и нижних челюстей /или двойного оттиска/

4. Проверка восковой репродукции вкладки во рту до её отливки и устранение её недостатков

2. Лабораторный этап

1. Получение комбинированной модели

2. Моделирование восковой репродукции вкладки

3. Перевод восковой репродукции в литую вкладку

4. Механическая окончательная обработка литой вкладки

3. Клинический этап

1. Припасовка и фиксация металических вкладок. Окончательная отделка вкладки производится врачом на следующий день после затвердения цемента

29. Влияние препарирования на ткани зуба. Методика препарирования. Требования к правильно препарируемому зубу с учетом вида искусственных коронок.

В процессе препарирования неблагоприятное воздействие на ткани зуба оказывает тепло, выделяемое при работе режущих инструментов, что может вызвать неадекватную дегидратацию дентина. Опасность перегрева тканей зуба возрастает по мере увеличения количества оборотов, давления, а также диаметра рабочего инструмента. При этом скорость вращения, вероятно, не так важна, как давление, оказываемое на вращающийся инструмент при препарировании. Выделение тепла при препарировании значительно возрастает, если используются изношенные, тупые режущие инструменты.

Свести к минимуму действие этих факторов можно, применяя технику прерывистого препарирования при минимальном давлении на ткани зуба острого абразивного инструмента с соответствующим охлаждением, особенно при высокой скорости вращения абразива.

В связи с этим безболезненность, качество и эффективность процесса препарирования дентина зависят от режима препарирования, составляющими которого являются:

• частота вращения и величина вращающего момента микромотора: при препарировании твердых тканей зубов скорость вращения должна быть не менее 16 000 об/мин, но не более 30 000; при сошлифовывании тканей зубов в пришеечной области число оборотов рекомендуется уменьшать до

12 000 об/мин;

• давление абразивного инструмента на препарируемый зуб должно быть средним по величине и не превышать 200 г/мм (увеличение давления приводит к усиленному нагреванию тканей: при использовании алмазных инструментов прирост температуры может достигать 225-257 °С, при использовании металлических - 300-320 °С);

• оптимальное время непрерывного препарирования (время контакта инструмента с тканями зуба) не должно превышать 3 с;

• вибрация инструмента возрастает с увеличением скорости вращения и давления бора на зуб;

• подача водяного охлаждения при температуре воды не выше 35 °С и в количестве не менее 50 мл/мин.

Таким образом, качественный подбор инструментов и грамотный выбор режима препарирования влияют на безболезненность проведения процедуры и могут значительно уменьшить влияние неблагоприятных факторов во время и после сошлифовывания твердых тканей зубов.

Одонтопрепарирование под искусственные коронки.

Во время препарирования зубов перед врачом стоят следующие задачи:

• создать такую форму зуба, которая удовлетворяла бы всем требованиям, к выбранной конструкции искусственных коронок, с учетом снятия минимального количества твердых тканей;

• производить сошлифовывание, не травмируя соседние зубы, маргинальный пародонт, не разрушая и не травмируя пульпу зуба.

• препарировать таким образом, чтобы пациент испытывал как можно меньше неприятных ощущений.

Объем сошлифовываемых твердых тканей зуба зависит от толщины стенки выбранной искусственной коронки:

• штампованную коронку (стальную) – 0,2-0,22 мм.

• под штампованную коронку (золотую) – 0,22-0,25 мм

• под цельнолитую металлическую коронку – 0,3-0,5 мм

• под комбинированную металлопластмассовую и металлокерамическую коронку – 1,3-1,5 мм.

Для одонтопрепарирования зубов под искусственные коронки используются фасонные головки различной формы и сепарационные диски (рис. 1, 2).

Р ис. 1. Сепарация зубов диском.

Р ис. 2. Сепарация зубов пиковидным бором.

Схема ориентировочной основы действий при препарировании зубов под штампованные коронки.

компоненты действия	средства действия	критерии самоконтроля
1	2	3
1. Клиническая оценка зуба.	Зонд, зеркало, пинцет, рентгенограмма.	Степень разрушения коронки зуба, наличие пломб, степень выраженности экватора, соотношение с антагонистами и рядом стоящими зубами, оценка рентгенограммы, состояние тканей периодонта, пародонта, степень подвижности зуба.
2. Подготовка к сепарации.	Зонд, зеркало, стоматологическая установка, механические наконечники – прямой и угловой, турбинный наконечник, сепарационные диски односторонние с алмазным покрытием, боры фиссурные, пиковидные.	Эффективность анестезии, надежная изоляция мягких тканей от попадания на них режущего инструмента. Сепарационный диск устанавливается над контактным пунктом параллельно длинной оси зуба, рука врача фиксирована на челюсти.
3. Сепарация. Проводится на малых оборотах, без сильного давления режущего инструмента на зуб.	То же.	Появление видимого промежутка между зубами, стенки гладкие, параллельны между собой, сошлифованы до шейки зуба, в пришеечной области с контактных сторон нет нависающих краев.
4. Препарирование оральной, вестибулярной, жевательной поверхности и режущего края, сошлифовывание экватора зуба.	То же, цилиндрические головки, сепарационный диск.	Сошлифовывание граней зуба в местах перехода губной и оральной поверхностей в контактные, зуб приобретает форму, близкую к цинлиндру, диаметр которого не превышает диаметр шейки зуба, анатомическая форма жевательной поверхности и режущего края сохранена, но уменьшена на толщину искусственной коронки.
5. Финишная обработка культи зуба.	Зонд, зеркало, турбинный и механические наконечники, боры: фиссурные, пламевидные, пиковидные с алмазным покрытием.	Культя зуба гладко отшлифована, диаметр ее не превышает диаметр шейки зуба, по форме напоминает цилиндр.

При одонтопрепарировании зубов под цельнолитые металлические и комбинированные коронки рекомендуется формировать уступ.

Уступ – площадка, которая несет на себе нагрузку и препятствует погружению коронки под десну и травмирование зубодесневого соединения.

Выбор формы уступа зависит от формы, величины, наклона, топографии зуба и состояния тканей его коронковой части. Ширина уступа колеблется в пределах от 0,5 до 1 мм. Неравномерная ширина уступа допускается в тех случаях, когда имеется сужение боковых поверхностей и отсутствую благоприятные условия для создания уступа шириной 1 мм. Уступ может быть прямым (рис. 3, б), с выемкой (рис. 3, в), со скошенным краем (рис. 3, г), с вершиной (рис. 3, д) или скошенным (рис.3, е).

Р ис. 3. Варианты формирования придесневой части культи зуба.

В пришеечной области зубов фронтальной группы и премоляров на уровне десны создается шириной 0,3-0,5 мм (до 0,8 мм).

Не обязательно создавать уступ (рис. 3, а):

• на вторых премолярах, молярах,

• при наличии рецессии десны или узкой шейки зуба,

• на контактных и оральных поверхностях зубов.

Схема ориентировочной основы действий препарирования зубов под искусственные коронки из пластмассы.

компоненты действия	средства действия	критерии самоконтроля
1	2	3
1.Сепарация. Твердые ткани зуба сошлифовываются не менее, чем на 1 мм так, чтобы в пришеечной области образовался уступ шириной 0,6-0,8 мм – у зубов фронтальной группы, 0,5 мм – у нижних премоляров.	Зонд, зеркало, турбинный наконечники, прямой и угловой механические наконечники, фиссурные, пиковидные и пламевидные алмазные головки, сепарационные диски.	Препарируемый и соседний зуб полностью разделены, зондом проверяют наличие нависающих краев, стенки ровные, гладкие. Контактные поверхности конвергируют с образованием едва выраженного конуса (наклон не более 3-5о).
2. Препарирование окклюзионной поверхности (режущего края) на толщину 1,0-1,5-2,0 мм.	Зеркало, турбинный и механические наконечники, боры, шлифовальные круги (алмазные).	На окклюзионной поверхности бугры сохранены, форма режущего края сохранена, но уменьшается на толщину искусственной коронки (1-1,5 мм).
3. Препарирование вестибулярной и оральной поверхности. Твердые ткани сошлифовываются на толщину до 1 мм, формируется уступ.	Зонд, зеркало, наконечники, алмазные головки (цилиндрические, конусовидные, торцевые, маркировочные).	Стенки гладкие, ровные, нависающих краев нет. Уступ – на уровне десны или чуть ниже.
4. Финишное препарирование.	Зонд, зеркало, пластина воска или копировальная бумага, наконечники, боры: торцевые, алмазные головки цилиндрические.	Культя зуба гладко отшлифована, переходы с вестибулярной поверхности на оральную и острые грани на окклюзионной поверхности закруглены, культя зуба имеет форму едва выраженного усеченного конуса.

Схема ООД «Препарирование зубов по цельнолитые металлические и комбинированные искусственные коронки».

компоненты действия	средства действия	критерии самоконтроля
1	2	3
1. Сепарация. Контактные поверхности препарируют на конус под углом не более 5-7о. Сошлифовывают до 1 мм твердых тканей зуба с образованием уступа.	Зонд, зеркало, стоматологические наконечники, сепарационные диски, фасонные алмазные головки.	Стенки гладкие, ровные, конвергируют под углом 5-7о. Уступ создается частично, повторяет контуры десневого сосочка.
2. Препарирование оральной, вестибулярной, жевательной поверхностей (режущего края). Для равномерного сошлифовывания наносят маркировочные борозды. Уступ формируют на уровне десны, затем погружают его под десну на глубину, равную половине глубины зубодесневой борозды или пародонтального кармана.	Зонд, зеркало, стоматологические наконечники, маркировочный бор, конусовидные, пламевидные, пиковидные и др. боры.	На вестибулярной и оральной поверхностях экватор сошлифован. Стенки сошлифованы на глубину маркировочной борозды. Окклюзионная поверхность сошлифована для цельнолитых коронок – на 0,3-0,5 мм, для комбинированных коронок: у центральных резцов верхней челюсти – на 1,0-1,2 мм, у боковых резцов верхней челюсти – на 0,8-1,0 мм, у клыков и премоляров верхней и нижней челюсти – на 1,2-1,4 мм, у моляров верхней и нижней челюсти – на 1,3-1,5 мм. Уступ формируется круговой или вестибулярный. Допускается отсутствие или символ уступа на резцах нижней челюсти и последних моляров.
3. Получение контрольной модели зубного ряда с отпрепарированными зубами.	Оттискная ложка, оттискная масса.	Контроль качества препарирования зубов, коррекция недостатков.
4. Финишная обработка.	Зонд, зеркало, наконечники, фасонные алмазные головки.	Все поверхности гладкие, анатомическое строение зуба сохранено, но зуб уменьшен в размере на толщину искусственной коронки. Переходы с одной поверхности на другую – плавные. Уступ сформирован, его ширина от 06, до 1,0 мм. Стенки культи зуба конвергируют в пределах 3-5о (до 10о). Форма культи зуба – усеченный конус.

Р ис. 4. Препарирование зуба под цельнолитую или комбинированную искусственную коронку.

30. Виды искусственных коронок. Показания к применению. Требования к коронкам. Их обоснование. 

Наиболее частыми протезами, применяемыми для восстановления разрушенной коронки зуба, являются полные искусственные коронки. В связи с тем, что они имеют различную конструкцию и предназначены для разных целей, их систематизируют по определенным признакам:

I. По конструкции или по величине и способу охвата зуба:

1) полные, то есть покрывающие все поверхности зуба;

2) экваторные, то есть доходящие до экватора зуба;

3) коронки со штифтом;

4) телескопические коронки;

5) окончатые или фенстер-коронки.

II. По методу изготовления:

1) штампованные;

2) литые;

3) паяные (шовные) — сейчас практически не применяются.

III. В зависимости от материала:

1) металлические (сплавы золота, нержавеющая сталь, кобальтохромовые сплавы (КХС), серебрянопалладиевые, титановые);

2) неметаллические (пластмассовые, фарфоровые);

3) комбинированные, то есть облицованные пластмассой, фарфором или другими керамическими массами (ме-таллопластмассовые и металлокерамические).

IV. По назначению:

1) восстановительные;

2) опорные (в мостовидных или других видах протезов);

3) фиксирующие (для удержания лекарств, ортодонти-ческих или челюстно-лицевых аппаратов);

4) шинирующие;

5) временные и постоянные.

Показания к применению коронок:

1. Безусловным показанием к применению искусственных коронок является значительное разрушение зуба вследствие кариеса, его осложнений или других причин. То есть, иными словами, показаниями являются те дефекты коронок зубов, которые не могут быть устранены пломбой или вкладкой.

2. В ряде случаев металлические коронки применяются для покрытия зубов, которые служат опорой для кламмеров, особенно если надо изменить их клиническую форму.

3. Для фиксации при лечении мостовидными протезами, то есть опорные коронки.

4. При патологической стираемости для предупреждения развития дальнейшего стирания.

5. При аномалийной форме, цвете, структуре зубов.

6. Для крепления различных ортодонтических или че-люстно-лицевых аппаратов.

7. Для шинирования при заболеваниях пародонта и при переломах челюстей.

8. Для удержания лекарств.

9. Эстетические показания (фарфоровые, пластмассовые и комбинированные коронки).

Противопоказанным надо считать покрытие коронками интактных зубов, если это не вызвано конструктивными особенностями зубных протезов. Не следует покрывать коронками зубы с неизлеченными очагами хронического воспаления в области краевого или верхушечного пародонта, зубы с выраженной патологической подвижностью (III степень по Энтину); при плохом общем состоянии здоровья.