2.2. Методики психотерапии больных шизофренией.

На сегодняшний день, нет эффективных способов лечения шизофрении. Из медикаментозных методов всегда используются препараты различных групп нейролептиков или атипичных антипсихотиков. К побочным эффектам нейролептиков относится депрессия, поздняя дискинезия, акатизия и другие. Атипичные антипсихотики по своему лечебному действию не слабее (а по некоторым данным — сильнее) нейролептиков и, в отличие от нейролептиков, не приводят к тяжёлым побочным действиям, но стоят дорого, потому что они открыты недавно и срок действия патента ещё не закончился. Поэтому многие шизофреники в России не в состоянии купить эти лекарства.

Часто вместе с нейролептиками назначают корректоры (например, циклодол), уменьшающие побочные действия. Иногда для борьбы с депрессией назначают антидепрессанты. Изредка (из-за их опасности для жизни) применяются инсулиновые комы.

Помимо лекарственных методов лечения шизофрении, применяются и психотерапевтические методики.

Психотерапия занимает существенное место в лечении больных шизофренией. К сожалению на практике этой стороне лечения не уделяется достаточного внимания. Отчасти это связанно с постепенно развивающимися, не бросающимися в глаза результатами, которым достаточно трудно дать объективную оценку, в отличии от результатов фармакотерапии. Иногда применяется трудотерапия, как нечто, переключающее сознание больного с болезни на внешние действия.

Некоторые зарубежные психиатры придают психотерапии ведущее значение в лечении этого заболевания. В связи с этим были попытки применения индивидуальной аналитической психотерапии (психоанализ). Но ее трудоемкость, длительность, высокая стоимость и недостаточная эффективность не сделали этот метод популярным.

При шизофрении чаще используются групповые формы психотерапии - групповой психоанализ, психодрама, недирективная, поведенческая, рационально-эмоциональная психотерапия и другие.

Основными задачами психотерапии при шизофрении являются:

• Предупреждение обострения.

• Компенсация негативной симптоматики.

• Дезактуализация психических переживаний.

• Снижение уровня стрессогенности от микросоциального окружения, адаптация в семье, неформальных контактах, производственных отношениях и т.д.

• Преодоление социальных последствий заболевания (трудоустройство).

• Предотвращение изоляции больного в обществе.

• Профилактика явлений внутрибольничного пребывания.

• Формирование комплайенса.

В целом, психотерапия должна быть релевантна личности пациента и болезненным процессам, протекающим у этого больного.

Перечислим принципы психотерапии больных шизофренией.

1. Особенное значение имеет эмоционально тесный контакт. Если врач позволяет эмоционально тесный контакт с больным истерией, это может привести к конфликту и исковым заявлениям. Близкие, теплые отношения с больными шизофренией служат на пользу выздоровлению.Возможно на базе этого контакта обучение больного известной диссимуляции, чем и надо заниматься. Не надо рассказывать всем окружающим о галлюцинациях, которые их пугают, не вызывая поддержки и помощи. Следует утаивать болезненные переживания от посторонних людей, но естественно не от врача и близких.

2. Необходимо активное воздействие на психику через моторику и поведение. Важно глубинное эмоциональное стрессорное оживление больного различными способами (нахождение удовольствия и т.д).

3. При выборе психотерапевтических методов и техник необходимо учитывать особенности приступа, формы и типа течения шизофрении. Следует четко осознавать специфику задачи психотерапии при шизофрении.

4. Очень важен правильно подобранный баланс биологической терапии и психотерапии, оба процесса должны идти параллельно, психотерапия не в коем случае не может рассматриваться как альтернатива фармакотерапии. Психотерапия должна быть направлена в первую очередь на налаживание коммуникативных способностей больных.

Рассмотрим тактику поведения психотерапевта в процессе психотерапии больных шизофренией:

демонстрировать свою надежность, относиться к пациенту, как к равному в моральном смысле (установить партнерские отношения), вести себя с безусловной эмоциональной искренностью. С гораздо большей эмоциональной открытостью, чем с другими пациентами;

основные типы вмешательства: эмоциональная поддержка, стимуляция, совет, разъяснение, конфронтация, аффективизация, интерпретация (все относится к глубинной психотерапии).

Задачи в рамках коррекции «Я-концепции» больного шизофренией:

• Расширение зоны осознания сферы «Я».

• Уточнение и структурирование представлений о себе, устранение их внутренней противоречивости.

• Осознание и вербализация эмоциональных установок.

• Обучение пациентов умению идентифицировать неадекватное поведение.

• Осознанное принятие болезни, интеграция ее в собственную «Я-концепцию».

• Выявление ресурсов сохранной в целом личности, осознание жизненных ценностей и путей их достижения.

• Снятие внутреннего напряжения, которое возникает в связи с необходимостью общения, обеспечение эмоциональной поддержки.

• Стимулирование эмоциональности, раскрытие своих чувств и переживаний перед другими людьми (тренинги, помимо индивидуальной психотерапии), повышение самопринятия, самоуважения, снижение уровня самоуничижения.

При наличии выраженной психотической симптоматики (параноидная шизофрения, психотические приступы рекуррентной и шубообразной шизофрении) больные нуждаются в участии, ободрении, поддержке врача. Демонстрация скептического отношения к бредовым суждениям, попытки их опровержения непродуктивны, приводят лишь к нарушению контакта между врачом и пациентом. Оправданы разъяснения, какие высказывания и формы поведения пациента оцениваются окружающими как болезненные.

Полезна семейная психотерапия (психотерапевтическая работа с родственниками пациента, направленная на формирование правильного отношения к его болезненным высказываниям и поведению, на устранение внутрисемейных конфликтов, часто возникающих вследствие болезненно измененного поведения члена семьи).

При непсихотическом уровне расстройств (ремиссии приступообразной шизофрении, вялотекущая шизофрения) показана систематическая психотерапия, преимущественно рациональная (когнитивная) и поведенческая.Используются приемы стимулирующей, отвлекающей психотерапии. Применяются специальные методики, направленные на устранение тех или иных расстройств, например функциональные тренировки при транспортных фобиях.

Такие методы, как гипносуггестивная психотерапия, аутогенная тренировка, психоаналитическая психотерапия применяются у больных шизофренией ограниченно в связи с риском ухудшения состояния больных и невысокой эффективностью. Социальная реабилитация показана почти всем больным шизофренией (исключение составляют больные с сохранной трудоспособностью и достаточной социальной адаптацией).

Даже при хронической психотической симптоматике, глубоком личностном дефекте с полной инвалидизацией систематическое применение социально-реабилитационных мероприятий в сочетании с фармако-и психотерапией позволяет у ряда больных частично восстановить основные навыки самообслуживания, вовлечь больных в несложную трудовую деятельность. В таких случаях процесс социальной реабилитации носит многоэтапный характер. Он часто начинается еще в период госпитализации с привлечения больных к выполнению простых хозяйственных заданий.

Далее больные систематически выполняют несложную работу в отделении, а затем в лечебно-трудовых мастерских при больнице. После выписки из стационара они продолжают работу в лечебно-трудовых мастерских, переходя ко все более сложным операциям.

При успешном реабилитационном процессе возможно возвращение к труду, не требующему высокой квалификации, на специальных предприятиях для психически больных или даже в условиях общего производства. Для этого больных приходится обучать новым, доступным по психическому состоянию трудовым навыкам.

Лечение больных шизофренией может осуществляться в терапевтических группах, в которых участвуют пациенты с другими психозами и пограничными состояниями (включая больных с неврозами). Группы могут быть неоднородны не только по нозологическому составу, но и по возрасту, полу, образованию, продолжительности болезни и «психотерапевтическому опыту». Гетерогенность групп по всем указанным признакам в некоторых случаях может оказывать весьма положительное влияние на больных шизофренией.При необходимости максимального сокращения времени пребывания больного в стационаре во многих случаях целесообразной оказывается краткосрочная психотерапия, ставящая перед собой реалистические цели, в частности разъяснение пациенту причин и механизмов ухудшения его состояния и оказание в приобретении опыта, который позволит ему лучше справиться с трудной ситуацией в будущем. Поведение психотерапевта в этих случаях должно быть активным, директивным и вместе с тем ответственным в отношении адекватности такого поведения состояния пациента и возможностям его адаптации вне больницы.

Представляет интерес опыт лечения больных с хроническими психозами, длительно пребывавших в закрытых психиатрических стационарах, методом групповой психотерапии, проводимой вне больницы, - подвижная психотерапия. Например, больных выводят на прогулку в парк и просят вести себя таким образом, чтобы их поведение не давало оснований окружающим видеть в них пациентов психиатрической больницы. Подобная форма групповой психотерапии позволяет им выявить потенциальные возможности изменения своего поведения и иногда оказывается весьма эффективной. Эффективность групповой психотерапии при острых психотических состояниях весьма сомнительна, а у вновь поступивших в стационар больных ее результаты, как правило, негативны.

Когнитивная психотерапия (А. Бек) считается большинством авторов наиболее эффективным методом психотерапевтического воздействия на шизофрению. Для лечения больных применяют методы терапии, направленные на улучшения той или иной когнитивной сферы, их учат обнаруживать стрессоры с помощью негативных эмоций, выявляют автоматические мысли и проводят их последующий их анализ, пересмотр и адаптируют к конкретным условиям (классический когнитивный тренинг).

Рациональная психотерапия как неспецифический подход достаточно эффективна так же и для предотвращения рецидивов,выработки у больного положительного отношения к медикаментозной терапии, трудовой деятельности, и пр.

В то же время, несмотря на явные преимущества когнитивного метода, потенциал его эффективности при шизофрении не достаточно реализован. Сложность проблемы состоит в том, что особенности мышления больных шизофренией, такие как диссоциированность, разноплановость, аутистичность, иррациональное, магическое, архаичное мышление, затрудняют проведение когнитивной психотерапии в ее классическом виде, шизофрения психотерапия приступ реабилитация.

В рамках когнитивного метода как альтернатива разработан и более широкий подход, - психообразование, который направлен на адаптацию поведения больного в целом к социальной среде и ориентирован на общие показатели- количество госпитализаций, качество ремиссий. Кроме индивидуальной психотерапии, работа проводится гораздо чаще так же и с родственниками больного в рамках семейной и групповой терапии множественных семей, причем последняя, по результатам исследований оказалась наиболее эффективной.

Как вспомогательная, часто в форме «ассертивного тренинга» применяется поведенческая психотерапия. Она направлена в основном, на улучшение коммуникативных навыков, проводится в виде разыгрывания возможных в социальной среде случаев, где данный навык является желанным, путем его положительного подкрепления, и блокирования нежелательного поведения. Возможности метода ограниченны тем, что он, не воздействуя на личность больного с шизофренией в целом, затрагивает лишь определенные, ограниченные аспекты поведения, такие как умение спонтанно вступать в беседу с другими, адекватно проявлять испытываемые им чувства мимически, владеть техникой глазного контакта. Часто применяется комбинация когнитивной и поведенческой терапии.

Когнитивно - бихевиоральную терапию используют для смягчения проявлений болезни и повышения самооценки, социального функционирования и улучшения осознания своего состояния. Некоторые техники применяются даже при остром психозе, смягчая следующею по выходу из психотического состояния негативную симптоматику. В отличии от когнитивно-бихевиоральных методов, суггестивные техники практически не применяются при терапии шизофрении. Однако суггестивные методы психотерапии, особенно эриксонианский гипноз вопреки укоренившемуся мнению, могут успешно применятся для лечения больных с шизофренией; например для обеспечения общей седации, при обсессиях и сенестопатиях в рамках шизофрении, для обучения пользованию внутренними ресурсами (НЛП). Относительная малая эффективность директивного суггестивного подхода и аутотренинга может быть объяснена подозрительностью многих больных, а так же наличием у них идей воздействия и психического автоматизма. С другой стороны, не существует психотерапевтических направлений, не использующих в той или иной степени суггестию или трансовые состояния.

Известно, что основоположник психодинамического направления З. Фрейд в начале своей психотерапевтической практики использовал директивный гипноз. В дальнейшем, уже разработав теорию психоанализа, он выдвигал идеи о том что, при шизофрении «эго» переполнено либидозной энергией, что и составляет сущность психотического состояния, в норме же либидо направленно на внешние объекты. Психотические расстройства Фрейд называл «нарциссическими неврозами» противопоставляя их «неврозами переноса». Однако, практическое применение классического психоанализа убеждает Фрейда в психологической необратимости шизофренических симптомов, и терапевт, взявшийся за лечение таких пациентов «совершал практическую ошибку» он нёс ответственность за бесполезные расходы и дискредитировал свой метод лечения [32].

Первые серьёзные работы по лечению больных шизофренией с применением психоаналитического метода относятся к К. Юнгу, предложившему психосоматическую теорию шизофрении.

В своих исследованиях К. Юнг пришел к выводу, что продуктивные симптомы, такие как галлюцинации и бред, развивающиеся при «dementia praecox» есть прорыв в «эго» пациента вытесненных в бессознательную сферу психики неразрешенных конфликтов, которые заменяя внешнюю реальность, (что нельзя было объяснить только лишь сексуальным вытеснением, вопреки пансексуализму Фрейда) приводили к специфической при данном заболевании диссоциации. При этом Юнг проводил интересные параллели между шизофренической и истерической диссоциацией. Благодаря анализу больных шизофренией К. Юнг приходит к понятию «коллективного бессознательного»

Одним из самостоятельных направлений, берущим начало из психодинамической школы является психодрама. Психодраматический метод Я. Морено, использованный с больными шизофренией на сцене психодраматического театра дает возможность придать интрапсихическим образам и содержаниям вид внешней реальности. Больной получает возможность вступить в тесный контакт со своей психопатологической продукцией, такой как, как «голоса», с которыми он может поговорить, поменятся с ними ролями, понять их значение в своей интрапсихической драме, бред (включая парафренный), фабулу которого также можно разыграть на сцене. При этом больной выбирает из группы тех участников, которые будут изображать действующих лиц своего бреда. Обычно, вопреки ожидниям пациентов, другие участники группы после такой психодраматической постановки искренне сочувствуют ему в его переживаниях. До психодраматической игры отношение больного к окружающим его членам группы обычно бывает холодным и формальным, но после их эмпатийного участия и чувств, которыми оно сопровождалось, отношение, как правило значительно изменяется, создавая возможность большей близости, понимания, и даже дружбы.

Еще один, отошедший от психоанализа и сформировавшийся в самостоятельную систему метод - трансактный анализ. По словам Э. Берна, последователя психодинамического направлении и основателя метода трансакционного анализа, «исключительный Родитель встречается очень часто среди шизофреников; в этих типичных случаях исключение составляет основную защиту от археопсихической спонтанной деятельности. Такие люди труднее всего допускают существование Ребенка»[]. Он утверждал, что выздоравливающие шизофреники в течение шести или двенадцати месяцев лучше себя чувствуют в группах, где терапевт использует поддерживающий или Родительский подход, а не психодинамический или трансакционный, взрослые методы.

Таким образом, на сегодняшний день существует множество психотерапевтических методов лечения психотерапии, которые в комплексе с медикаментозным лечением, дают положительные результаты.