«Сердечно-легочная реанимация»
Мужчина среднего возраста внезапно на улице потерял сознание. Следовавшая мимо бригада СМП через 3 минуты обнаружила больного в крайне тяжелом состоянии с отсутствием сознания, пульса на сонной артерии и дыхания. Оцените состояние и окажите неотложную медицинскую помощь.
Оснащение
Муляж для проведения сердечно-легочной реанимации, воздуховод, мешок Амбу, дефибриллятор, гель для смазки электродов, марлевые прокладки и салфетки.
Последовательность манипуляций и критерии оценки
№ |
Критерии оценки |
Выполнено полно |
Выполнено неполно |
Не выполнено |
|
Оценил окружающую обстановку с точки зрения личной безопасности. |
1 |
0,5 |
0 |
|
2 |
Оценил показания к проведению сердечно-легочной реанимации: 1)отсутствие сознания («Вы меня слышите, откройте глаза?»); 2)пульса на сонных артериях (пальпация сонной артерии подушечками указательного и среднего пальцев руки, смещая их от угла щитовидного хряща к внутреннему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы); 3)дыхания (по принципу: вижу, слышу, чувствую). |
1 |
0,5 |
0 |
3 |
Уложил больного на твердую поверхность. Грудную клетку освободил от одежды. |
1 |
0,5 |
0 |
|
4 |
Начал проводить непрямой массаж сердца. Область основания ладони (тенара и гипотенара) опорной руки установил на 2 пальца выше основания мечевидного отростка, вторую руку наложил сверху крестообразно или в виде замка, руки выпрямил в локтях, надавливал строго перпендикулярно позвоночнику, используя массу туловища, первое нажатие на грудную клетку провел плавно, с целью определить ее эластичность. |
1 |
0,5 |
0 |
|
Продавил грудную клетку на глубину не менее 5 см с частотой не менее 100 в минуту 30 раз с подсчетом числа вслух. Не отрывал ладони от груди пациента. |
1 |
0,5 |
0 |
|
Осмотрел ротовую полость, при необходимости (слизь, кровь, рвотные массы) очистил салфеткой. Установил воздуховод. |
1 |
0,5 |
0 |
|
7 |
Накрыл салфеткой рот/нос пациента. Применил тройной прием Сафара: 1)запрокинул голову больного\\и зажал пальцами нос 2)открыл больному рот, 3)выдвинул вперед и вверх нижнюю челюсть. |
1 |
0,5 |
0 |
|
Сделал глубокий вдох, полностью охватил своим ртом рот пострадавшего, выдохнул (1 сек), зрительно наблюдая за экскурсией (поднятие) грудной клетки, отстранился. Повторил 2й раз после пассивного выдыхания воздуха |
1 |
0,5 |
0 |
|
9 |
Или\и используя мешок Амбу, приложил маску к лицу пострадавшего, зафиксировав большим и указательным пальцами правой руки, а 3,4,5 пальцами поддерживая нижнюю челюсть. Обеспечил полную герметичность между маской и лицом пострадавшего. Максимально запрокинул голову назад (выполнил прием Сафара). |
1 |
0,5 |
0 |
|
10 |
Сдавил мешок Амбу, чтобы грудная клетка поднялась (объем не менее 500 мл, в течении 1 сек), и после ее восстановления (опущения), сдавил мешок Амбу повторно. |
1 |
0,5 |
0 |
|
11 |
Оценил адекватность искусственного дыхания по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха. |
1 |
0,5 |
0 |
|
При проведении непрямого массажа сердца и ИВЛ придерживался соотношения компрессии и вдоха 30/2. |
1 |
0,5 |
0 |
|
Включил дефибриллятор в сеть и оценил показания к дефибрилляции: фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса на мониторе. |
1 |
0,5 |
0 |
|
14 |
Установил необходимую мощность разряда 150 ДЖ (бифазный) или 360 Дж (монофазный дефибриллятор). Смазал кожу на груди пациента специальным гелем |
1 |
0,5 |
0 |
|
Приложил электрод дефибриллятора «Apex» в области верхушки сердца, «Sternum» под правой ключицей. Нажал кнопку «заряд» на электроде дефибриллятора. Дал команду «Всем отойти!» |
1 |
0,5 |
0 |
|
16 |
После звукового сигнала о том, что заряд набран, одновременно нажал кнопки «разряд» на электродах дефибриллятора. |
1 |
0,5 |
0 |
|
Не анализируя результаты дефибрилляции, в течение 2 мин проводил СЛР, затем, в случае продолжающейся фибрилляции желудочков нанес повторный разряд (200 ДЖ- бифазный; 360 ДЖ- монофазный дефибриллятор) |
1 |
0,5 |
0 |
|
18 |
Затем в течение 2 мин – СЛР, анализ ритма по монитору и в случае продолжения фибрилляции нанес 3 разряд (максимальный). |
1 |
0,5 |
0 |
|
Оценил эффективность проведения сердечно-легочной реанимации (стоп- анализ): определение восстановления кровообращения (наличие пульсации на сонных артериях). При эффективности – уложил больного на правый бок (восстановительная позиция), при неэффективности – продолжил СЛР. |
1 |
0,5 |
0 |
|
Поведение при оказании помощи – полное самообладание, уверенное выполнение. |
1 |
0,5 |
0 |
Станция 2
Клинический случай: «Оказание помощи при остром коронарном синдроме на этапе СНПМ»
Ситуационная задача: Вы – врач скорой помощи. Вы приехали по вызову к мужчине 57 лет с интенсивными болями за грудиной.
Задание:
Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Проведите интерпретацию ЭКГ
Определите наличие маркеров некроза миокарда
Сформулируйте предварительный диагноз
Окажите неотложную помощь
Определите тактику ведения больного
Оснащение: волонтер, тонометр, фонендоскоп, ЭКГ ленты, медикаменты: нитроглицерин таблетка 0,5 мг или спрей, ацетилсалициловая кислота, клопидогрел таблетка 75 мг- 4 шт, кислород, морфин 1%- 1,0, гепарин, изосорбида динитрат (изокет) 0,1%-10,0 мл, натрия хлорид 0,9%-10,0- 2 шт, натрия хлорид 0,9%-100,0- 2 шт, шприцы 10,0- 5 шт, система для внутривенного вливания.
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Жалобы: на сильные боли за грудиной, одышку, чувство страха, холодный липкий пот, головокружение.
Формулировка вопроса для актера |
Ответ |
Каков характер боли? Где локализуется боль, покажите рукой? |
Давящие (прижимает кулак к грудине), жгучие |
Сколько времени длится боль? |
Около 1 часа. |
С чем связано появление болей? |
Боль появилась после эмоционального стресса |
Отдают ли куда-нибудь боли? |
Да, в левую руку и подлопаточную область |
Что еще беспокоит, кроме боли? |
Сердцебиение, одышка, слабость, потливость, чувство страха. |
Что-нибудь принимали для того, чтобы боли прошли?
|
Принимал таблетки нитроглицерина под язык дважды, но боли не прошли. Последний раз принимал 5 мин назад |
В анамнезе: страдает ИБС течение 2 лет, состоит на «Д» учете. Периодически принимает кардикет, кардиомагнил. Получал стационарное лечение в ГКЦ. Два месяца назад перенес ОНМК. Максимальное повышение АД до 160\100мм. рт.ст. Регулярно принимает гипотензивные препараты. Мама страдала ИБС и умерла в возрасте 52 лет от инфаркта. Не курит.
Данное ухудшение состояния около 1 часа, когда появились вышеуказанные жалобы, вызвал бригаду скорой медицинской помощи.
Объективно: Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца глухие, ритм правильный. АД 140/ 90 мм рт. ст. ЧСС 92 уд в мин.
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Купирование болевого синдрома при ОКС»
№ |
Критерии оценки шагов
|
Оценка в баллах |
||
Владеет в полной мере |
Владеет не в полной мере |
Не владеет |
||
1 |
Подошел к пациенту, поздоровался, представился, установил зрительный контакт. |
1,0 |
0,5 |
0 |
2 |
Уточнил основные жалобы и данные анамнеза, определяющие диагноз:
При сборе анамнеза одновременно провел подсчет пульса и сказал пациенту, что у него частый пульс |
1,0 |
0,5 |
0 |
3 |
Провел физикальное обследование больного: измерил АД, провел аускультацию легких и сердца |
1,0 |
0,5 |
0 |
4 |
Поставил больному предварительный диагноз: острый коронарный синдром, успокоил его и сказал о необходимости снятия ЭКГ |
1,0 |
0,5 |
0 |
5 |
Дал нитроглицерин сублингвально – таблетка 0,0005 г или аэрозоль нитроглицерина 0,4 мг/доза под контролем АД |
|
|
|
6 |
Обеспечил доступ свежего воздуха и провел ингаляцию кислорода |
1,0 |
0,5 |
0 |
7 |
Дал ацетилсалициловую кислоту в дозе 150-300 мг разжевать, запить водой. |
1,0 |
0,5 |
0 |
8 |
Взял со стола результаты ЭКГ, интерпретировал, объясняя пациенту, что подъем сегмента ST в грудных отведениях подтверждает предварительный диагноз острый коронарный синдром |
1,0 |
0,5 |
0 |
9 |
Дал клопидогрель 300 мг (4 табл) внутрь |
1,0 |
0,5 |
0 |
10 |
Наладил венозный доступ к локтевой вене на фантоме - подключил готовую капельницу с физиологическим раствором |
1,0 |
0,5 |
0 |
11 |
Объяснил больному, что сделает обезболивающий препарат Предварительно выяснил аллергоанамнез Провел обезболивание морфином 1%-1,0 на растворе натрия хлорида 0,9% до 20,0 в\в дробно по 3 мг раствора (в резиновый переходник к игле капельницы). Во время введения морфина периодически спрашивал о характере болевого синдрома, прекратил введение препарата после исчезновения болей. |
1,0 |
0,5 |
0 |
12 |
Определил тропонин Т с помощью экспресс-теста - результат отрицательный. |
1,0 |
0,5 |
0 |
13 |
Учитывая учащенный пульс ввел метопролол 0,1%-5,0 в\в болюсно (в резиновый переходник к игле капельницы) |
1,0 |
0,5 |
0 |
14 |
Определил дальнейшую тактику: - Госпитализация в ближайшее кардиологическое отделение или стационар; При транспортировке более 30 мин показана фибринолитическая терапия. Уточнил наличие противопоказаний к тромболизису, спросив у больного о наличии в анамнезе ОНМК, травм, операций, язвенной болезни, приема антикоагулянтов, геморрагического синдрома |
1,0 |
0,5 |
0 |
15 |
Выяснив что больной перенес ОНМК 2 месяца назад, объяснил пациенту что проведение тромболитической терапии ему абсолютно противопоказано- определил тактику ведения если тромболизис противопоказан |
1,0 |
0,5 |
0 |
16 |
Ввел гепарин 5000 ЕД в/в струйно, или фондапаринукс - 2,5 мг п/к, или эноксапарин - в/в болюсно 30 мг; |
1,0 |
0,5 |
0 |
17 |
Измерил АД. При АД не ниже 90 мм рт. ст. подключил в систему для в\в введения изосорбида динитрат (изокет) 0,1%-10,0 мл предварительно разведенный раствором натрия хлорида 0,9%- 100,0 с начальной скоростью 3-4 капли в мин. |
1,0 |
0,5 |
0 |
18 |
Провел контрольное исследование АД, ЧСС и ритма сердечной деятельности, констатировал улучшение состояния – купирование боли, стабильное АД, уменьшение ЧСС до 76 в 1 мин. |
1,0 |
0,5 |
0 |
19 |
Определил дальнейшую тактику лечения: - Экстренная госпитализация в лечебное учреждение, в котором имеются условия для выполнения коронарографии и проведения ЧКВ Транспортировать в положении лёжа с приподнятым головным концом под контролем АД, ЧСС и ритма. Через диспетчера информировал сотрудников приемного отделения по рации или телефону о доставке больного |
1,0 |
0,5 |
0 |
20 |
Эффективность коммуникации: компетентно информировал пациента, проявил самообладание, уверенно выполнял навыки |
1,0 |
0,5 |
0 |
Итого баллов |
20 |
10 |
0 |
|