7. Выяснение (по данным анамнеза) возможных этиологических и способствующих факторов.

8. Установление возможных осложнений и сопутствующих заболеваний:

Осложнения	Клинические признаки	Дополнительные исследования
Инфекция желчных путей	Боли, болезненность, лихорадка, желтушность	Анализы крови, дуоденального содержимого
Кровотечения из варикозных вен	Рвота, постгеморрагическая анемия	рентгенография, эзофагогастроскопия, ректальное исследование
Тромбоз воротной вены	Боли, быстрое развитие асцита	Спленопортография
Пепттическая язва желудка	Боли, кровотечения	Рентгеноскопия, гастроскопия, анализ кала на кровь
Печеночная кома	Энцефалопатия, нарушение сознания разной степени, прогрессирующая желтуха, геморрагии, диспепсия, лихорадка и др.	Все лабораторные исследования

9. Проведение дифференциального диагноза с другими синдромосходными заболеваниями:

Заболевание	Вариант цирроза печени	Отличительные признаки
Хронический гепатит	Стадия декомпенсации	Спленомегалия, варикозные узлы, внепеченочные симптомы
Рак печени первичный или метастатический	Стадия декомпенсации	Быстрое прогрессирование, большая плотность и бугристость печени (Сканирование, лапароскопия, биопсия, УЗИ)
Констриктивный перикардит	Портальный цирроз в стадии декомпенсации	Высокое венозное давление (набухание шейных вен)
Эхинококкоз печени (гидатидный)	Постнекротический (узлы) в стадии компенсации	Округлые выбухания эластической консистенции, функции печени в норме (Сканирование, проба с антигеном)
Синдром Хиари	Портальныйй цирроз в стадии компенсации	Боли, быстрое увеличение печени и асцит. (Ретроградная гепатография)

Формулировка диагноза

Диагноз выставляется по следующей схеме:

Основной:

-Цирроз печени,

-Морфология (если есть), этиология,

-Активность, класс по шкале Чайлда-Пью, стадия компенсации.

Осложнения:

-Портальная гипертензия.

-Присутствующие синдромы (асцит, варикозно-расширенные вены пищевода (степень расширения)),

-Гиперспленизм (степень),

-Энцефалопатия (этиология, степень, стадия …)

показания к госпитализации:

а) уточнение диагноза, оценка степени портальной гипертензии и функционального состояния печени;

б)декомпенсация (увеличение степени портальной гипертензии и печеночной недостаточности);

в) экстренная госпитализация: острая декомпенсация, острые осложнения портальной гипертензии (кровотечения).

Принципы лечения цирроза печени:

Цирроз печени компенсированный

(класс А по Чайлд-Пью - 5-6 баллов: билирубин < 2 мг%, альбумин > 3,5 г%, протромбиновый индекс 60-80, отсутствуют печеночная энцефа-лопатия и асцит).

Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии.

Панкреатин (креон, панцитрат, мезим и другие аналоги) 3-4 раза в день перед едой по одной дозе, курс — 2-3 нед.

Цирроз печени субкомпенсированный

(класс Б по Чайлд-Пью — 7-9 баллов: билирубин 2-3 мг%, альбумин 2,8-3,4 г%, протромбиновый индекс 40-59, печеночная энцефалопатия I-II ст., асцит небольшой транзиторный).

Диета с ограничением белка (0,5 г/кг м.т.) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут.)

Спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно. Фуросемид 40-80 мг в нед. постоянно и по показаниям.

Лактулоза (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки постоянно и по показаниям.

Неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза вдень. Курс 5 дней каждые 2 месяца.

Цирроз печени декомпенсированный

(класс С по Чанлд-Пыо — более 9 баллов: билирубин > 3 мг%, альбумин 2,7 г% и менее, протромбиновый индекс 39 и менее, печеночная энцефа-лопатия III-1V ст., большой торпидный асцит)

Десятидневный курс интенсивной терапии

Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина.

Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении.

Неомицин сульфат 1,0 г или ампициллин 1,0 г 4 раза в сутки. Курс 5 дней.

Внутрь или через назо-гастральный зонд лактулозу 60 мл в сутки. Курс 10 дней.

Внутривенное капельное введение 500-1000 мл в сутки гепастерила-А. Курс - 5-7 инфузии.

Курс пролонгированной постоянной терапии

Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полиферментный препарат передсдой постоянно), спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг is день постоянно, фуросемид 40-80 мг в нед.; постоянно внутрь лактулозу (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки, постоянно неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2 месяца.

Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предписывается пожизненно, а интенсивная терапия - на период декомпенсации, и, в связи с осложнениями, — симптоматическое лечение.

Особенности медикаментозного лечения некоторых форм цирроза печени

Цирроз печени, разнившийся в исходе аутоиммунного гепатита

1) Преднизолон 5-10 мг в сутки — постоянная поддерживающая доза.

2) Азатиоприн 25 мг в сутки при отсутствии противопоказаний - гранулоцитопепии и тромбоцитопении.

Цирроз печени, развившийся и прогрессирующий на фоне хронического активного вирусного гепатита В или С.

Альфа-интерферон (при репликации вируса и высокой активности гепатита).

Первичный билиарный цирроз

1) Урсодезоксихоловая кислота 750 мг в день постоянно

2) Холестирамин 4,0-12,0 г в сутки с учетом выраженности кожного зуда.

Цирроз печени при гемохроматозе (пигментный цирроз печени)

1) Дефероксамин (десферал) 500-1000 мг в сутки в/мышечно наряду с кровопусканиями (500 мл еженедельно до гематокрита менее 0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л)

2) Инсулин с учетом выраженности сахарного диабета.

Цирроз печени при болезни Вильсона-Коновалова

Пеницилламин (купренил и др. аналоги). Средняя доза 1000 мг в сутки, постоянный прием (дозу подбирают индивидуально).

Продолжительность стационарного лечения

— до 30 дней.

Требования к результатам лечения

1. Обеспечить стабильную компенсацию болезни

2. Предупредить развитие осложнений (кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, печеночную энцефалопатию, перитонит).

ЭКСПЕРТИЗ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Трудоспособными следует считать больных циррозом печени, протекающим стабильно, с редкими (до 1-2 раз в год) и непродолжительными (2-3 недели) обострениями , без заметного прогрессирования, начальной или сформировавшейся стадии, с нарушениями функции печени легкой степени и портальной гипертензией I стадии без проявлений гиперспленизма, работающих в доступных профессиях легкого физического или умственного труда с умеренным нервно-психическим напряжением.

Сроки временной утраты трудоспособности

К70-К77|                     Болезни печени                          | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К70.1  |63,64  |Алкогольный гепатит      |               |26-35 <*>  | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К70.3  |63,64  |Алкогольный цирроз печени|Обострение     |36-40 <**> | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К73.0  |63,64  |Хронический персистирую- |               |25-30      | |       |       |щий гепатит              |               |           | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К73.2  |63,64  |Хронический активный     |               |40-45 <*>  | |       |       |гепатит                  |               |           | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К73.9  |63,64  |Хронический гепатит неу- |Обострение     |25-35 <**> | |       |       |точненный                |               |           | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К74.3  |63,64  |Первичный билиарный цир- |               |60-90,     | |       |       |роз                      |               |МСЭ        | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К74.4  |63,64  |Вторичный билиарный цир- |               |60-80,     | |       |       |роз                      |               |МСЭ        | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К74.6  |63,64  |Цирроз печени портальный |               |45-60 <**> | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К75.0  |63,64  |Абсцесс печени           |Операция       |120-140,   | |       |       |                         |               |МСЭ        | +-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+ |К75.2  |63,64  |Неспецифический реактив- |               |45-60      | |       |       |ный гепатит              |               |           |

Критерии ВУТ:

Критериями для установления временной нетрудоспособности больным ЦП являются: обострение процесса, сопровождающееся нарушением или ухудшением функции печени, появлением или нарастанием портальной гипертензии, присоединением осложнений (кома, кровотечение из вен пищевода, неврологические расстройства).

Критерии восстановления трудоспособности:

1. Полная нормализация показателей, характеризующих синдром цитолиза и холестаза.

2. Уменьшение до исходного или нормализация проявлений портальной гипертензии и функциональной недостаточности печени.

экспертиза СТОЙКОЙ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Показания для направления больных в бюро МСЭ:

- наличие стойких нарушений висцеральных функций в умеренной, выраженной или резко выраженной степени, приводящее к ограничениям самостоятельного передвижения, самообслуживания, общения, обучения, ориентации, контроля за своим поведением, трудовой деятельности на фоне адекватного и полного лечения.

- наличие противопоказаний в условиях и характере труда и невозможность трудового устройства в доступной профессии без снижения квалификации, тяжести, напряженности и (или) существенного уменьшения объема производственной деятельности.

- прогрессирующий характер течения заболевания; выраженные нарушения функций печени и портальная гипертензия, обусловливающие ограничение жизнедеятельности.

НЕОБХОДИМЫЙ МИНИМУМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИНАПРАВЛЕНИИ БОЛЬНЫХ НА БМСЭ:

а) дуоденальное зондирование;

б) клинический анализ крови:

в) биохимия крови (билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, белок и фракции. Холестерин, протромбин);

г) холецистография;

д) УЗИ.

Противопоказанные виды и условия труда:

работа, связанная с тяжелым физическим напряжением, высоким заданным темпом, вынужденным положением тела, вибрацией, вождением транспортных средств, травматизацией подложечной области; воздействием токсических агентов — солей тяжелых металлов, хлорированных углеводородов и нафталинов, бензола и его гомологов; высоких или низких температур. При этом учитывается стадия ХГ, характер течения, степень нарушения функций печени, стадия портальной гипертензии, системные проявления и т.п.

Прогнозировать восстановление способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности в непротивопоказанных видах и условиях труда возможно в следующих случаях: больные ХГ I, II ст. при стабильном или медленно прогрессирующем течении с редкими (1-2 раза в год) и непродолжительными (2-3 нед.) обострениями, функционально компенсированном или с легкими нарушениями функций печени, без системных проявлений, при отсутствии признаков активности процесса, и циррозом печени (стадияА по Чайлду-Пью) стабильного течения с такой же частотой и продолжительностью обострений и состоянием функций печени, с портальной гипертензией I ст. без проявлений гиперспленизма. Необходимые ограничения могут быть определены решением ВК лечебно-профилактических учреждений. В подобных случаях больные сохраняют физическую независимость, мобильность, способность заниматься обычной бытовой деятельностью, экономическую самостоятельность и интегрированность в общество.

Критерии для установления инвалидности

Критерием для установления инвалидности является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению 2 или 3 степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или 1 степени выраженности двух и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты.

Критерии для установления групп инвалидности

1. Критерии для установления групп инвалидности применяются после установления гражданину инвалидности в соответствии с критерием установления инвалидности (см. выше)

2. Критерием для установления первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 90 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

3. Критерием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека с III степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 70 до 80 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

4. Критерием для установления третьей группы инвалидности является нарушение здоровья человека со II степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 60 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

5. Категория "ребенок-инвалид" устанавливается при наличии у ребенка II, III либо IV степени выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами.

Критерии для установления групп инвалидности при циррозе печени:

20% Цирроз печени компенсированный неактивный или с незначительными признаками активности (класс A по Чайлд-Пью)

40-50% Цирроз печени компенсированный, с умеренными признаками активности (класс A по Чайлд-Пью)

70-80% Цирроз печени субкомпенсированный, с выраженными признаками активности; умеренной портальной гипертензией (класс B по Чайлд-Пью)

90-100% Цирроз печени декомпенсированный - асцит, выраженная портальная гипертензия и печеночная энцефалопатия (класс C по Чайлд-Пью)

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Включают: санаторно-курортное лечение вне обострения; диспансеризацию с проведением противорецидивного лечения 2 раза в год; применение лечебной физкультуры; психологическую реабилитацию. Профессиональным аспектом реабилитации является рациональное трудоустройство.

Реабилитация на амбулаторно-поликлиническом этапе направлена настабилизация процесса, выравнивание нарушенных функций печени, портальную декомпрессию, борьбу с инфекцией и гиперспленизмом, уменьшение прогрессирования хронических заболеваний печени и инвалидности при них.

САНАТОРНО-КУРОРТНЫЙ ОТБОР

Общие противопоказания, исключающие направление больных на курорты и в местные санатории

1. Заболевания в острой и подострой стадии, в том числе острые инфекционные заболевания до окончания периода изоляции.

2. Заболевания, передающиеся половым путем.

3. Хронические заболевания в стадии обострения.

4. Бактерионосительство инфекционных заболеваний.

5. Заразные болезни глаз и кожи.

6. Паразитарные заболевания.

7. Заболевания, сопровождающиеся стойким болевым синдромом, требующим постоянного приема наркотических средств и психотропных веществ, включенных в списки I и II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, зарегистрированных в качестве лекарственных препаратов.

8. Туберкулез любой локализации в активной стадии (для санаторно-курортных организаций нетуберкулезного профиля).

9. Новообразования неуточненного характера (при отсутствии письменного подтверждения в медицинской документации пациента о том, что пациент (законный представитель пациента) предупрежден о возможных рисках, связанных с осложнениями заболевания в связи с санаторно-курортным лечением).

10. Злокачественные новообразования, требующие противоопухолевого лечения, в том числе проведения химиотерапии.

11. Эпилепсия с текущими приступами, в том числе резистентная к проводимому лечению.

12. Эпилепсия с ремиссией менее 6 месяцев (для санаторно-курортных организаций не психоневрологического профиля).

13. Психические расстройства и расстройства поведения в состоянии обострения или нестойкой ремиссии, в том числе представляющие опасность для пациента и окружающих.

14. Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ.

15. Кахексия любого происхождения.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ПРИКАЗ от 5 мая 2016 г. N 281н 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЕЙ

МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ

ДЛЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

 

N п/п	Код заболевания поМКБ-10	Наименование заболевания	Форма, стадия, фаза, степень тяжести заболевания	Курорты, санаторно-курортные организации
1.	K74	Фиброз и цирроз печени	Фиброз, склероз и цирроз печени без портальной гипертензии, при нормальных показателях уровня ферментов, без желтухи и отсутствия печеночной недостаточности	Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента. Климатические курорты
	K74.0	Фиброз печени
	K74.1	Склероз печени
	K74.3	Первичный билиарный цирроз

Профилактика

-предупреждения инфицирования вирусными гепатитами;

-отказ от вредных привычек (алкоголя, курения);

-при возможности избегать приема гепатотоксических препаратов;

-активный образ жизни;

-рациональное питание;

-соблюдение режима дня;

-профилакика ожирения

30