Ситуационная задача 291 [k000458] Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть

Мужчина 43 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на периодически появляющуюся головную боль в затылочной области. Боли беспокоят около месяца на фоне напряженного рабочего графика (ночные дежурства), курит примерно 20 лет до 15 сигарет в день. Головные боли участились в течение последней недели, при измерении АД 150–160/90 мм рт ст. Родители страдают гипертонической болезнью, отец в 45 лет перенёс инсульт.

Объективно: состояние удовлетворительное. Масса тела повышена по абдоминальному типу, рост 172 см, вес 86 кг. Объѐм талии 105 см, объём бёдер 92 см. Отёков нет. Аускультативно: дыхание над лёгкими везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в мин. Тоны сердца ясные ритмичные, перкуторно границы относительной тупости сердца в пределах нормы. АД – 150/90 мм рт.ст, ЧСС – 92 уд/мин. Живот мягкий безболезненный, печень по краю рёберной дуги. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный, дизурических явлений нет. Стул в норме.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 145 г/л; эритроциты – 4,9×1012/л; лейкоциты 7,0×109/л; СОЭ – 15 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1018, белок – нет, в мочевом осадке лейкоциты – 2–4 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий холестерин – 5,3 ммоль/л, мочевая кислота – 500 мкмоль/л, креатинин – 78 мкмоль/л, глюкоза натощак – 5,8 ммоль/л.

Микроальбуминурия: 25 мг/ сут

ЭКГ: ритм синусовый, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ, очаговых изменений нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы антигипертензивных препаратов Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной антигипертензивной терапии (комбинация Амлодипина в дозе 5 мг/сутки и ингибитора АПФ Эналаприла 20 мг/сутки) + соблюдение диеты – АД в пределах 120–130/70–80 мм рт.ст., мочевая кислота – 300 мкмоль/л, креатинин – 78 мкмоль/л; альбуминурия – 0 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

Ответ к задаче №291 [k000458]

1. Гипертоническая болезнь 2 стадия. Степень АГ 1. Гиперлипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3.

2. Диагноз: «Гипертоническая болезнь» поставлен на основании:

жалоб на периодически появляющуюся головную боль в затылочной области на протяжении месяца на фоне напряженного рабочего графика, ухудшение самочувствия в течение недели, повышенные цифры АД при его измерении, отягощенный анамнез по сердечно-сосудистой патологии (родители страдают гипертензией, отец в возрасте 45 лет перенес инсульт), наличие факторов риска ГБ – окружность талии 105 см, ИМТ 28,6 кг/м², уровень офисного АД 150 и 90 мм рт.ст.

«Стадия 2»: на основании наличия на ЭКГ признаков гипертрофии ЛЖ – поражение органа-мишени.

«Гиперлипидемия»: в биохим.анализе крови повышение о.холестерина выше нормы – 5,3 ммоль/л.

«Гипертрофия левого желудочка»: по результатам ЭКГ.

3. Дополнительное обследование:

УЗИ щитовидной железы, почек, УЗДГ почечных сосудов – с целью исключения вторичной АГ.

Исследование крови на липидный спектр (ЛПНП, ЛПВП, ТГ, тест толерантности к глюкозе) – целью исключения метаболического синдрома необходимо

Ультразвуковое исследование общих сонных артерий с определением толщины комплекса интима-медиа, определение каротидно-феморальной скорости пульсовой волны – с целью выявления поражения магистральных артерий.

ЭХОКГ – оценка ИММЛЖ с целью подтверждения наличия гипертрофии ЛЖ, определение размеров камер сердца, оценка глобальной и локальной сократимости ЛЖ. Исключение вторичного генеза АГ.

Исследование сосудов глазного дна.

4. С учетом наличия 1 степени ГБ, непродолжительного анамнеза заболевания, а также наличия гипертрофии ЛЖ, нарушения липидного обмена возможно использование монотерапии ингибитором АПФ (например, периндоприл (престариум А) 5 мг утром) или сартаном (например, азилсартан (эдарби) 40 мг). В случае отсутствия достижения целевого АД в течение 10-14 дней при офисном измерении, рекомендовано проводить комбинированную терапию путем добавления антагониста кальция амлодипина (нормодипин) 5 мг в сутки.

5. Дальнейшая тактика – продолжить прием антигипертензивной терапии неопределенного долго без коррекции доз препаратов, поскольку достигнуто целевое АД, отсутствует ухудшение функции почек и отсутствует нарушение обмена мочевой кислоты.