Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы антигипертензивных препаратов Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Правильно ли назначена комбинация бета-блокатор и диуретик? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной антигипертензивной терапии (комбинация Амлодипина в дозе 10 мг/сутки и препарата из группы блокаторов РААС (ингибитор АПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II) + Розувостатин 20 мг/сутки + соблюдение диеты – АД в пределах 120–130/70–80 мм рт.ст., глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, общий холестерин – 5,0 ммоль/л, ТГ – 1,8 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, креатинин – 100 мкмоль/л, СКФ (по формуле Кокрофта-Голта) = 65,3 мл/мин; альбуминурия – 10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

Ответ к задаче №290 [k000457]

1. Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). Ожирение II ст. по ВОЗ (абдоминальный тип). Нарушение толерантности к глюкозе. (Метаболический синдром)

Первичный нефроангиосклероз. ХБП С2 А2 (рСКФ 81,7 мл/мин по формуле Кокрофта-Голта).

2. На основании:

-анамнеза: страдает артериальной гипертензией (АД – 175/105–160/95 мм рт. ст.). Отмечает повышение АД в течение 18 лет. Увеличение массы тела на 30кг;

-данных объективного обследования: Рост 158 см, вес 91 кг. Индекс массы тела – 36,5 кг/м². Объѐм талии 120 см, объѐм бѐдер 128 см;

-данных лабораторных исследований: Биохимический анализ крови: холестерин общий – 7,2 ммоль/л; триглицериды – 3,12 ммоль/л; ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л; креатинин – 95,9 мкмоль/л; глюкоза крови натощак – 6,3 ммоль/л; через 2 часа после приѐма 75 г глюкозы – 9,0 ммоль/л. Анализ мочи на микроальбуминурию – 200 мг/сутки;

-данных расчетных методов: СКФ: 81,7 мл/мин по формуле Кокрофта-Голта;

-данных инструментальных методов исследования: ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 70 уд/мин, гипертрофия левого желудочка.

ЭХО-КГ: индекс массы миокарда левого желудочка 121 г/м², признаки диастолической дисфункции, ФВ – 65%.

3. УЗИ почек.

Определение уровня мочевой кислоты.

– Выявление инсулинрезистентности:

• Непрямые методы с оценкой эффектов эндогенного инсулина:

o Пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) с определением инсулина

o Внутривенный ТТГ

• Суточное мониторирование АД

– При необходимости дифференциальной диагностики МС с болезнью Иценко-Кушинга, акромегалией, феохромоцитомой, гипотиреозом и другими эндокринными заболеваниями, сопровождающимися АГ, ожирением и ИР необходимо проведение дополнительных методов обследования:

• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза и надпочечников

• УЗИ щитовидной железы

• Определение содержания в крови гормонов (кортизола, альдостерона, ренина, АКТГ, пролактина, гормона роста, тиротропного гормона, трийодтиронина, тироксина и т.д.)

4. Препаратами выбора для лечения АГ у больных с МС являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА), с доказанным метаболически нейтральным и органопротективным действием, а также способностью снижать риск развития СД 2 типаДля достижения целевого уровня АД целесообразно к ИАПФ или АРА присоединять блокаторы кльциевых каналов, которые зарекомендовали себя, как препараты, не влияющие на метаболические процессы, что делает их безопасными для применения у больных с МС. Такая комбинация не только хорошо снижает АД и воздействует на органы-мишени, но также снижает риск развития сахарного диабета.

Неправильно. Пациентам с АГ и наличием метаболических нарушений, по возможности, следует избегать комбинации бета-блокатора и диуретика, т.к. оба препарата, неблагоприятно действуют на обмен глюкозы и липидов.

5. Главными целями лечения больных с МС следует считать:

-снижение массы тела (диета, дозированные физ. нагрузки),

-достижение хорошего метаболического контроля,

-достижение оптимального уровня АД,

- предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений. В данном случае достигнуты оптимальные цифры АД, положительная динамика лабораторных показателей (глюкозы натощак, общего холестерина, ЛПВП, триглицеридов; уменьшилась альбуминурия.

Продолжить терапию. Контроль липидного спектра, Алт, Аст, уровня креатинина, СКФ. При нарастании креатинина, снижении СКФ – отмена ингибиторов АПФ, АРА.