Ситуационная задача 287 [k000380] Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Основная часть

Больной Е. 42 года обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на появление в области спины кольцевидной формы ярко-розового образования диаметром около 15 см, которое не сопровождалось субъективными ощущениями; заметил его случайно накануне вечером.

Из анамнеза известно, что около 2 недель назад был в лесу. После этого самостоятельно удалил клеща.

При осмотре состояние ближе к удовлетворительному, температура тела 37,5 °С. На коже спины, в области правой лопатки чётко отграниченный от нормальной кожи участок гиперемии с несколько приподнятыми краями, ярко-розового цвета. Пальпация в проекции этого образования безболезненная. Пульс – 78 уд/мин, удовлетворительных качеств. Тоны сердца ритмичные, приглушённые. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены.

Вопросы:

1. Установите предварительный диагноз на основании полученных данных, с учѐтом синдромального подхода, и обоснуйте его.

2. Дайте этиологическую характеристику возбудителю, предположительно вызвавшему заболевание, назовите источники инфекции и пути заражения.

3. Назовите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику.

4. Какова будет терапевтическая тактика на этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи?

5. Перечислите профилактические мероприятия, направленные на предупреждение данного заболевания.

Ответ к задаче №287 [k000380]

1. На основании острого начала заболевания, развившегося через 2 недели после присасывания клеща, наличия субфебрильной температуры тела и появления специфической кольцевидной эритемы свидетельствуют о наличие у больного диагноз: клещевой боррелиоз, первичная стадия (Лайм – боррелиоз).

2. Системный клещевой боррелиоз представляет собой инфекцию с длительным рецидивирующим течением, вызываемую спирохетами Borrelia burgdorferi.

Передача инфекции происходит трансмиссивным путем при укусе иксодовых клещей, которые являются переносчиками боррелий.

От человека к человеку боррелиоз не передается, поэтому больной совершенно безопасен для окружающих.

3. Дифференциальный диагноз болезни Лайма зависит от стадии ее развития. Необходимо дифференцировать системный клещевой боррелиоз от клещевого энцефалита, рожи, эризепелоида, целлюлита и т.д. От перечисленных болезней боррелиоз необходимо дифференцировать в I стадии. Во II стадии дифференциальный диагноз необходимо проводить с различными формами клещевого энцефалита, с ревмокардитом и кардиопатиями. В III стадии дифференциальный диагноз необходимо проводить c ревматизмом, ревматоидным артритом, реактивным артритом, болезнью Рейтера

4. Для подтверждения диагноза больному необходимо провести:

А) РНИФ положительным результатом анализа считается титр антител в крови 1:64 и выше. Если титр антител ниже 1:64, то результат анализа отрицательный и, следовательно, человек не инфицирован боррелиозом.

Б) Обследование крови методом ПЦР и иммуноблоттинга позволяет обнаружить боррелий и их количество в единице объема крови (чаще всего в 1 мл).

В) ИФА для определения Ig M или Ig G. Для достоверной диагностики следует произвести два исследования с интервалом в 4 – 6 недель, чтобы определить не только наличие инфекции, но и ее динамику.

Для лечения боррелиоза на первой стадии (в течение месяца после появления клинических симптомов) применяют следующие схемы антибиотикотерапии:

Цефтриаксон – вводить внутримышечно по 1,0г по 2 раза в сутки в течение 10-14 дней;

Бензилпенициллин – вводить 1,0 внутримышечно через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 14 – 28 дней;

Минимальная длительность антибиотикотерапии составляет не менее 10 дней. Этим сроком можно ограничиться, если у человека имеются только общеинфекционные симптомы интоксикации и эритема, но отсутствует поражение суставов, нервной системы и сердца. Во всех остальных случаях необходимо стараться принимать антибиотики максимальное рекомендованное время.

5. Специфической профилактики боррелиоза (прививки) не существует. Возможной профилактикой инфекции является неспецифическая, заключающаяся в минимизации риска попадания клеща на тело человека. Поскольку клещи живут в траве и листве, необходимо избегать нахождения в местах, где придется тесно контактировать с растительностью (лес, парки и т.д.). Если же человек собирается "на природу", то следует одеваться в светлую одежду, которая максимально закрывает тело: рубашка с длинным рукавом, штаны с резинкой на лодыжке, шарф на шее, капюшон или кепка на голове и т.д. Кроме того, открытые участки тела следует обрабатывать репеллентами, отпугивающими клещей. Во время нахождения в лесу или парке следует через каждые два часа осматривать тело на наличие клещей. Также во время нахождения на природе нужно как можно меньше сидеть в траве и контактировать с листвой кустов и деревьев.

После укуса клеща для профилактики боррелиоза необходимо принимать комбинацию следующих антибиотиков:

Доксициклин – по 100 мг по 1 разу в сутки в течение 5 дней.

Тетрациклин 0,5 4 раза внутрь 5 дней. Прием антибиотиков является эффективной мерой профилактики развития боррелиоза после укуса инфицированного клеща, поскольку предотвращает болезнь Лайма в 80 – 95% случаев.